Qarın aortası anevrizması nə vaxt müalicə edilməlidir?

Göndərildi: 08.09.2021
Məqalənin müəllifi Adəm Quliyev

Ümumiyyətlə sağlam, 74 yaşında bir kişi kəskin pankreatit səbəbiylə birdən başlayan qarın ağrısı ilə müraciət edir. Qarının Kompüter tomoqrafiyasında (KT) mədəaltı vəzi iltihabı və təsadüfən 4,5 sm qarın aortası anevrizması aşkar edilir. Bu araşdırmadan əvvəl qarnını heç bir görüntüləməmiş və qarın ağrısı ilə bağlı heç bir epizod təsvir etməmişdi.

Qarın aortasının anevrizması nə vaxt müalicə edilməlidir?

Baxış

Abdominal aort anevrizması (AAA), qarın aortasının diafraqma ilə iliak arteriyaların aortal bifurkasiyası arasındakı anormal genişlənməsidir. AAA ümumiyyətlə diametri>3 sm və ya tipik diametrdən 50% daha böyük olan bir dilatasiya olaraq təyin olunur. AAA -ların çoxu iliyak bifurkasiyasına proksimal olan infrarenal aortada yerləşir.

Əhalinin tarama proqramları, 65-80 yaş arası kişilərdə 4% -dən 8% -ə qədər AAA yayılmasını göstərir. 1 AAA prevalansı kişilərdə qadınlardan təxminən altı dəfə çoxdur, baxmayaraq ki qadınlarda artmaqdadır. 1 AAA, ağ kişilərdə daha çox rast gəlinir, qara kişilər və Asiya irsi olanlar daha az risklidir. Genetik meyl və ətraf mühit və fizioloji faktorların birləşməsi AAA -nın başlamasına və irəliləməsinə səbəb olur; ailə tarixi, kişi cinsiyyəti, yüksək yaş və siqaret çəkmə tarixi əsas risk faktorlarıdır.

AAA yırtılmasından sonra ölüm yüksəkdir. Xəstələrin təxminən 62% -i xəstəxanaya çatmazdan əvvəl ölür. Təcili AAA əməliyyatı keçirənlərin 50% -i öləcək. 1

Protez damar grefti ilə aorta təmiri, yırtılma səbəbiylə morbidite və ölüm riskini azaldır, ancaq təmir riski əhəmiyyətsiz deyil. 2

Məlumatların nəzərdən keçirilməsi

Qırılma riski.Yırtılma riski cərrahi təmir riskindən üstün olduqda AAA təmir edilməlidir. Bel və ya qarın ağrısına səbəb olan simptomatik anevrizmaların asemptomatik anevrizmalara nisbətən daha çox yırtılma riski vardır. AAA -ların çoxu asemptomatikdir və görüntü olmadıqda, yırtılma vaxtına qədər təyin olunmur. Yırtılma ilə əlaqəli əhəmiyyətli ölüm nəzərə alınmaqla, yırtılmadan əvvəl asemptomatik anevrizmalara müdaxilə etmək faydalıdır.

AAA yırtılma riski ya cərrahi təmirə yararsız olan, ya da müdaxilə ilə maraqlanmayan xəstələrdə tədqiq edilmişdir. Anevrizma ölçüsü ilə yırtılma riski əhəmiyyətli dərəcədə artır. Lederle və başqaları, diametri 5.0 ilə 5.9 sm arasında olan AAA üçün iki illik anevrizma qırılma riskini 22.1%, 6.0 ilə 6.9 sm arasında 18.9% və ≥7.0 sm diametri üçün 43.4% qiymətləndirdi. 476 xəstəni əhatə edən başqa bir araşdırmada, AAA 5.0 ilə 5.9 sm arasında olan kişilərdə və qadınlarda ortalama yırtılma riskləri ildə 1,0% və 3,9% idi. ≥6.0 sm AAA olan kişi və qadın xəstələr üçün qopma riski ildə 14.1% və 22.3% idi. 4 AAA olan qadınların, qadın xəstələrin daxil olduğu bütün araşdırmalarda daha yüksək yırtılma riski olduğu təsbit edilmişdir.

Yırtılma riski ölçüsü ilə artdığından, böyümə sürətini proqnozlaşdırmaq klinik cəhətdən əhəmiyyətlidir. Powell və başqaları kiçik AAA -ların artım nisbətlərini sistematik şəkildə araşdırdılar. 5 7630 xəstəni araşdıran 15 araşdırmada 3.5 sm anevrizma üçün artım sürəti 1.9 mm/il, 4.5 sm anevrizma üçün isə 3.5 mm/il olduğu təxmin edildi. Anevrizmanın diametrinin qat-qat artdığını nəzərə alsaq, bu, 3,5 sm-lik anevrizmanın 5,5 sm-ə qədər artması üçün 6,2 il, 4,5 sm-lik AAA-nın isə 5,5 sm-ə qədər artması üçün 2,2 ildir. Bu proqnoz artım tempinin fərdi dəyişkənliyini nəzərə almır. Bəzi AAA'lar sürətlə böyüyür, digərləri düzensiz, digərləri isə ümumiyyətlə yox. Bu artım dəyişkənliyi siqaret çəkmə, cinsiyyət, yaş və digər faktorlar da daxil olmaqla fərdi xüsusiyyətlərdən təsirlənir.

İrəliləmənin və yırtığın tibbi qarşısının alınması.Araşdırmalar, risk faktorlarının dəyişdirilməsinin AAA artımının inkişafını gecikdirə biləcəyini qiymətləndirdi. İngiltərədəki kiçik bir anevrizma sınağında, siqaret çəkmə statusu, hər il 0,4 mm artan bir artım tempi ilə əlaqələndirildi. 5 Hər il siqaret çəkmək AAA nisbi riskini 4%artırır və siqaret çəkməyə davam etmək daha sürətli AAA genişlənməsinə səbəb olur.6 Xolesterol səviyyələri ilə AAA genişlənmə nisbəti arasında dəqiq bir əlaqə yoxdur. Müşahidələr statin istifadəsi ilə anevrizma genişlənməsinin azaldığını göstərir, lakin yalnız AAA üçün statin müalicəsi tövsiyə etmək üçün kifayət qədər dəlil yoxdur. 6

AAA olan bir çox xəstə, koronar arteriya və ya periferik damar xəstəliyi səbəbiylə statinlərə namizəddir. Kiçik, təsadüfi nəzarətli tədqiqatlar, makrolidlərin və tetrasiklin antibiotiklərinin AAA böyüməsini maneə törədə biləcəyini göstərdi, lakin bu məqsədlə bu dərmanların təyin edilməsi hal -hazırda baxım standartı deyil. 7 Yüksək orta qan təzyiqi yırtılma ilə əlaqələndirildi, lakin hipertansiyonun müalicəsi ilə irəliləmənin gecikdiyini göstərən yaxşı bir dəlil yoxdur. 6 Erkən müşahidə işləri beta-blokerlərin istifadəsinin AAA-nın gedişatını azaldacağını irəli sürdü, lakin digər sübutlar ölçünün irəliləməsini yavaşlatmaqda faydalarını dəstəkləmədi. 8 Eyni şəkildə, angiotensin çevirən ferment inhibitorlarının istifadəsi də heç bir böyümə inhibisyonu göstərməmişdir. 7 Davam edən bir Cochrane araşdırması, AAA'nın bu tibbi müalicələrinə dair sübutları qiymətləndirir. 9

Yırtığın cərrahi qarşısının alınması.AAA təmirinin iki cərrahi üsulu var: açıq təmir və endovaskulyar anevrizma təmiri (EVAR). Hər ikisi də anevrizmanın böyüməsinin qarşısını almaq üçün protez greftinin istifadəsini nəzərdə tutur. EVAR proseduru, adətən, grefti istədiyiniz yerə çatdırmaq və yerində bağlamaq üçün kateter və bələdçi tellərdən istifadə edərək femur arteriyasına girişi əhatə edir. Endovaskulyar bir yanaşma istifadə edildiyindən, ümumi anesteziyadan daha çox regional istifadə edilə bilər.

Bir çox tədqiqatçı, cərrahi AAA təmirinin iki üsulu arasındakı nəticələrdəki fərqləri qiymətləndirdi. Tədqiqatlar, açıq təmirlə 30 günlük əməliyyatdan sonrakı ölümün artdığını, həmçinin əməliyyatdan sonrakı ürək, ağciyər və böyrək komplikasyonlarının əhəmiyyətli dərəcədə yüksək olduğunu göstərdi. Randomizə edilmiş bir araşdırma, EVAR qrupunda 30 günlük əməliyyat ölümünün% 1.8, açıq təmir qrupunda isə 4.3% olduğunu göstərdi. 10 Bununla birlikdə, EVAR və ya açıq təmirdən sonra xəstələrin orta altı illik təqibindən sonra ümumi ölüm və ya anevrizma ilə əlaqəli ölüm arasında heç bir fərq yoxdur. 10 Açıq təmirlə müqayisədə, EVAR-dan sonra uzunmüddətli nəzarət və yenidən müdaxiləyə ehtiyac daha yüksəkdir, ən çox görülən fəsadlar endoleak və greft miqrasiyasıdır. Bu, EVAR sonrası xəstələrdə erkən sağ qalma üstünlüyünün itirilməsindən qaynaqlanır. Əməliyyatdan iki il sonrahər iki texnika ilə təmirdən sonrakı komplikasiya statistik olaraq fərqlənmir. De Bruin və digərləri, təmir növü üçün randomizasiyadan altı il sonra, açıq təmirdən sonra xəstələr üçün məcmu sağ qalma nisbətlərinin 69,9% və EVAR ilə 68,9% olduğunu tapdılar. 11

Araşdırmalar, yaşlılar kimi daha yüksək əməliyyat riski olan və daha qısa ömür sürən xəstələrin alt qruplarına da yönəlmişdir. Altı müşahidə işindən sonra ≥80 yaşda olan 13.419 xəstənin birləşmiş təhlili açıq təmirdən sonra 8.6% dərhal ölüm və EVARdan sonra 2.3% göstərdi (risk fərqi 6.2%, 95% CI 5.4-7.0%). 13 Üç uzun müddətli araşdırmanın toplanmış təhlili, EVAR və açıq təmirdən sonra üç il ərzində oxşar ümumi sağ qalmağı göstərdi. 13 EVAR olmadıqda, yüksək yırtılma riski olan AAA olan ≥80 yaşdan yuxarı xəstələrdə açıq təmirin məqbul qısa və uzun müddətli sağ qalması var. 14

Tarama.Cochrane araşdırması, asemptomatik AAA -nın ultrasəs müayinəsinin ölüm halına təsirini qiymətləndirdi. Araşdırmaçılar 65-79 yaş arası 127.891 kişidə və 9342 qadında, taranmış 65-79 yaş arası kişilərdə ölüm nisbətinin əhəmiyyətli dərəcədə azaldığını (odds nisbəti 0.6, 95% CI 0.47-0.78), lakin qadınların müayinəsinə heç bir fayda vermədiyini aşkar etmişlər. ABŞ Preventive Services Task Force (USPSTF) təlimatları, hər hansı bir tütün istifadə tarixçəsi olan 65-75 yaş arası kişilərdə AAA üçün birdəfəlik ultrasəs rəhbərliyində (USG) müayinəsini tövsiyə edir. Heç vaxt siqaret çəkməyən bu yaş qrupundakı kişilər üçün müayinənin faydaları və zərərləri arasındakı balans USPSTF tərəfindən tövsiyələr vermək üçün çox yaxındır. Qadınlarda daha az yayılma səbəbi ilə USPSTF, qadınların AAA üçün müayinə edilməməsini tövsiyə edir. 18

Təmir vaxtı.Kiçik AAA-ların (4 sm-dən 5,5 sm-ə qədər) erkən təmirinin, təmiri olmayan ultrasəs nəzarətinə nisbətən uzunmüddətli sağ qalma faydası yoxdur. 16,17 Bu səbəbdən, diametri 5,5 sm -ə çatdıqda və ya ildə>1 sm -dən çox artdıqda 5,5 sm -dən az olan AAA -ları hər altı ayda bir müntəzəm ultrasəs nəzarəti ilə izləmək lazımdır. Cırılma riski kişilərə nisbətən daha yüksək olduğu nəzərə alınmaqla, qadınlarda cərrahiyyə əməliyyatının ölçüsü daha aşağı ola bilər. Hər bir halda fərdi risklər haqqında düşünülmüş bir müzakirə aparılmalıdır, lakin bir çox xəstələrdə, hətta yaşlılarda da böyük bir asemptomatik AAA -nın təmiri göstərilmişdir. 5

Davaya qayıt

Xəstəmiz altı ayda bir AAA -nın təkrar görüntüsünü almalı və hər altı ayda bir böyüməni izləmək üçün mütəmadi olaraq nəzarət etməlidir. AAA>5.5 sm olduqda və ya ildə>1 sm artarsa, EVAR və ya açıq təmir üçün qiymətləndirilməlidir.

Alt xətt

Mövcud USPSTF təlimatları, siqaret çəkmə tarixi olan 65-75 yaş arası kişilərdə AAA üçün birdəfəlik ultrasəs rəhbərliyində (USG) müayinəsini tövsiyə edir. 3 sm -dən çox AAA aşkar edilərsə, xəstə hər altı ayda bir USG müayinəsindən keçməlidir. AAA>5.5 sm və ya simptomatik olarsa, endoskopik və ya açıq bir yanaşma ilə təmir edilməlidir.

Dr. Best, Harborview'daki Vaşinqton Universitetində bir xəstəxana və Vaşinqton Universitetində, Seattle'daki daxili xəstəliklər rezidenturası proqramının müdiridir.Dr. Carpenter, San Franccisco'daki Kaliforniya Universitetində geriatriya bölümündə bir işçidir.