Gecikmə diskineziası: Dərmanla əlaqəli bir hərəkət pozğunluğu

Göndərildi: 08.09.2021
Məqalənin müəllifi Adəm Quliyev

ÖZET: Dərmanla əlaqəli hərəkət bozukluğu olan gecikmə diskinezi (TD), ilk növbədə dopamin-blokaj maddələrinin uzun müddət istifadə edilməsindən yaranan ciddi bir yan təsirdir. TD narahat edir, çünki bu mənfi təsir qalıcıdır. Yaş TD üçün davamlı bir risk faktorudur və bu xəstəlik qadınlarda daha tez-tez baş verir. TD müalicələrinin əksəriyyətinin müvəffəq olduğu sübut edilməmişdir və bu səbəbdən ən yaxşı müalicə yolu pozğunluğun qarşısının alınmasıdır. TD-yə səbəb olduğu bilinən bir dərman təyin edilərsə, klinisyen xəstəni simptomları izləməlidir. Erkən aşkarlama remissiya ehtimalını artıra bilər.

Gecikmə diskinezi (TD), qeyri-adi istər-istəməz hərəkətlərin olması ilə xarakterizə olunan dərmanla əlaqəli bir hərəkət pozğunluğudur (DIMD). 1-3 TD, 1960-cı illərin əvvəllərində, xlorpromazinin antipsikotik maddə olaraq ABŞ-da satılmasından bir neçə il sonra adlandırıldı və təsnif edildi. 4 Xlorpromazin şizofreniyanın müalicəsində inqilab yaratdı. 4. Könülsüz hərəkətlər və tiklər kimi nevroloji yan təsirlər bildirilməyə başlandı. 2,3 Başlanğıcda bu sinir-əzələ pozğunluqları (yəni hərəkət pozğunluqları) bir dərmanın təhrikindən çox, psixiatrik xəstəliyə aid edildi. Bununla birlikdə, psixiatrik xəstələrdə TD-nin yayılmasına əsaslanaraq, nəticədə bu hərəkət pozuqluqlarının dopamin reseptorlarını bloklayan antipsikotiklərin istifadəsi ilə əlaqəli olduğu təsbit edildi. 3

Səbəblər

Psikozun müalicəsində istifadə edilən bu erkən maddələr birinci nəsil antipsikotiklər(FGA) və ya tipik antipsikotikləradlanırdı . TD bütün FGA'larla bildirildi. Zaman ikinci nəsil antipsikotikler(SGAs), və ya atipik antipsikotikler, inkişaf etmiş, tədqiqatçılar dopamin reseptorları blok üçün bu dərmanların zəif yaxınlıq əsasında TD aşağı dərəcələri gözlənilir. 5

SGA ilə TD riski daha az olsa da, hələ də baş verir. TD, bu agentlərin hamısının paket əlavələrində qeyd olunur, baxmayaraq ki, klozapin yalnız nadir və ya inandırıcı olmayan TD hesabatlarına sahibdir. 6-10 Ketiapinin TD-yə daha az meyli olduğu görünür; Bununla birlikdə, həm ketiapin, həm də klozapin üçün məlumatlar ziddiyyətlidir. 2,7-9

Antipsikotiklər TD ilə əlaqəli əsas dərmanlardır, lakin dopamin reseptorlarını da bloklayan və TD ilə əlaqəli psixiatrik olmayan dərmanlar var ( CƏDVƏ 1). 2,8,9,11 Bu agentlərdən biri olan metoklopramid 1979-cu ildən bəri ABŞ bazarındadır və son on ildə istifadəsi artmışdır. 2009-cu ildə FDA, metoklopramid istifadəsi ilə əlaqəli TD riski barədə bir xəbərdarlıq etdi. O dövrdə 2 milyondan çox xəstə metoklopramid qəbul edirdi. Metoklopramid təyin edən psixiatrik olmayan klinisyenlərin antipsikotiklərlə TD arasındakı əlaqədən xəbərdar olan psixiatrik klinisyenlərə nisbətən yan təsiri daha az tanıma ehtimalı səbəbindən xəbərdarlığın əhəmiyyətini tanımamaq narahatlıq doğurdu. 12

Xəstəlik

TD uzun müddətli antipsikotik dərmanlarla xəstələrin təxminən% 20-də inkişaf edir, baxmayaraq ki, SGA ilə daha az rast gəlinməsi ilə bağlı bəzi mübahisələr var. 4,13,14 Yayılma dərəcələri, işin dizaynına, iştirakçılarına, əvvəlki təhrikedici maddələrin istifadəsi müddətinə və diaqnostik meyarlara görə çox dəyişkəndir. 4 Metoklopramid (simptomatik qastroezofageal reflü xəstəliyi, diabetik qastroparez və ürək bulanması və qusma müalicəsində istifadə olunan mədə-bağırsaq prokinetik agenti) ilə TD insidansının% 1-dən 10% -ə qədər olduğu bildirildi. 15 Metoklopramid ilə əlaqəli TD-nin daha bir nəzərdən keçirilməsində riskin% 1-dən daha az ola biləcəyi bildirilmişdir. 3,12

DIMD təsnifatı və simptomları

Xəstələr və klinisyenler üçün qarışıq ola biləcək müxtəlif hərəkət pozğunluqları zamanlama və spesifik simptomatologiyaya əsasən təsnif edilir. DIMD-nin iki əsas kateqoriyası var: kəskin (keçici) və xroniki (davamlı). Kəskin simptomlar dərman müalicəsinin ilkin mərhələsində baş verir və tez-tez qısamüddətlidir. Xroniki simptomlar ümumiyyətlə təhrikedici dərmanın uzun müddət istifadəsi ilə ortaya çıxır. Bəzi düşüncə liderləri, dopamin reseptorları antaqonistinin tək bir dozasından sonra qalıcı hərəkət pozğunluqlarının yarana biləcəyinə inanırlar, lakin ümumi fikir birliyi, xroniki istifadə konsepsiyasını dəstəkləyir. 13

Psixi Bozuklukları Manual diaqnostikası və Statistika, Beşinci Edition( DSM-5inkişaf etmiş və Amerika Psixiatriya Assosiasiyası tərəfindən nəşr), hazırda tanınmış psixi sağlamlıq iğtişaşlar təsnifatları daxildir. In DSM-5, DIMDs müddətli olan dərmanlar bağlı hərəkət bozuklukları(MIMDs). DSM-5-dəsadalanan MIMD-lər arasında nöroleptiklə əlaqəli parkinsonizm və digər dərmanlarla əlaqəli parkinsonizm; nöroleptik malign sindrom (NMS); dərmanla əlaqəli kəskin distoni; dərmanla əlaqəli kəskin akatiziya; TD; gecikən distoni və gecikən akatiziya; dərmanla əlaqəli postural tremor; və digər dərmanlarla əlaqəli hərəkət pozğunluqları ( Cədvəl 2). 16

Dərmanla əlaqəli parkinsonizmə, tremor, bradikinezi və anormal yeriş daxil olmaqla simptomların oxşarlığı səbəbindən Parkinson xəstəliyi (PD) kimi səhv diaqnoz qoymaq olar. PD-nin ən çox narahat edən simptomlarından biri olan qəfil keçici dondurma dərmanların yaratdığı parkinsonizmdə görülmür. Həyat üçün təhlükə yarada bilən 2 NMS, antipsikotiklərlə müalicə olunan xəstələrin% 0.01 - 0.02% -ində baş verir. 16 NMS simptomları arasında zehni vəziyyət, hipertermi, dəyişmiş qan təzyiqi, taxikardiya, taxipne və əzələ sərtliyi var. 16 Qıcıqlandırıcı dərmanın çıxarılması, maye və elektrolitin dəyişdirilməsi, bədən istiliyinin aşağı salınması və ürək və böyrək ağırlaşmalarının idarə olunması vacibdir. 3

Kəskin distoniya və akatiziya dərman qəbul edildikdən sonra çox tez baş verə bilər. Kəskin distoni, göz, baş, boyun, əza və ya gövdə əzələlərinin anormal və uzun müddət daralmasını ehtiva edir. 2,16 TD-nin bir variantı olan gecikən distoniyada anormal hərəkətlər klassik TD-nin hərəkətlərindən fərqlənir. TD daha tez-tez yaşlı qadınlarda inkişaf edir; gecikən distoni daha tez-tez gənc xəstələrdə özünü göstərir və cinsə yaxınlığı yoxdur. 2 TD bir dopamin blokaj maddəsinə qısa məruz qaldıqdan sonra baş verə bilər, lakin ümumiyyətlə aylar və ya illərlə davam edən terapiyadan sonra özünü göstərir. 3 Kəskin akatiziya narahatlıq hissi, davamlı hərəkət etmək həvəsi və narahatlıq ilə xarakterizə olunur. 16 TD-nin alt növü olan gecikən akatiziya, dopamin-bloklayıcı terapiyanın uzun müddətli istifadəsindən sonra baş verir və klinik cəhətdən kəskin akatiziyaya bənzəyir. 2

Dərmanla əlaqəli postural tremor, xəstənin duruşunu saxlamağa çalışdığı zaman meydana gələn incə bir titrəmə kimi ifadə edilir. Titrəmə narahatlıq və kofein və digər stimulyatorların istifadəsi ilə görülənlərə bənzəyir. 16

TD, ağır və potensial geri dönməz motor təsirlərinə görə klinisyen, xəstə və ailə üçün xüsusi narahatlıq yaradan bir DIMDdir. TD, ağız, qarın və dil sahələrini (dil, yanaqlar, dodaqlar və çənə) əhatə edən davamlı, istər-istəməz, sürətli və təkrarlanan stereotipik hərəkətlərlə xarakterizə olunur. Xəstədə dilin bükülməsi və çıxıntısı, dodaqların bir-birinə qarışması və ağzın çeynənməsi və ya dişlənməsi ola bilər. Dilin qidanı ağızdan itələməsi kimi bəzi istər-istəməz hərəkətlər xüsusilə problemli ola bilər. 4,13,17,18 Tez-tez dilin davamlı hərəkəti yanaqlarda yaraların əmələ gəlməsinə səbəb olur. Bu, protezli xəstələr üçün xeyli çətinlik çəkə bilər. 13

TD, üz düzəltmək, qaş qaldırmaq və ya qırxmaq və göz yummaq kimi digər üz hərəkətlərinə səbəb ola bilər. Əl-ələ cəlb olunursa, barmaqların və ya barmaqların sürətli hərəkətləri baş verir və qol və bacakların ritmik olmayan hərəkətləri də baş verir. Xəstə oturarkən ayaq barmaqlarını uzada və ayağa vura bilər. 4 Qırtlaq və diafraqma nadir hallarda səs və ya tənəffüs problemlərinə səbəb olmasına baxmayaraq iştirak edə bilər. 18 Xəstə hərəkətlərdən xəbərsiz ola bilər və ya onların böyüklüyünü aşağı sala bilər. 13 Semptomlar xəstə oyaq və / və ya həyəcanlı olduqda daha çox özünü göstərir və yuxu zamanı həll olunmağa meyllidir. Bəzən xəstənin hərəkətləri güclü, konsentrə bir səylə saxlaması mümkün ola bilər. 4,19 TD ilə əlaqəli əsas risk faktorları yaşlı yaş, qadın cinsi, əhval pozğunluqları, üzvi beyin funksiyasının pozulması, dərmanlara daha çox məruz qalma,və erkən ekstrapiramidal simptomlar (EPS). 2,4

Etiologiya

DIMD-lərin dəqiq patofizyolojisi məlum deyil, lakin bir neçə təsir mexanizmi təklif edilmişdir. Bu dərmanların dopamin reseptorlarının xroniki blokadası, reseptor həssaslığının artmasına səbəb olur, ən çox postulyasiya edilən səbəblərdən biridir. 3,20

Diaqnoz

Bir xəstənin hərəkət pozuqluğunun TD olub olmadığını təyin etmək üçün əvvəlcə klinisist digər hərəkət pozğunluqlarını istisna etməlidir və diaqnoz ümumiyyətlə fiziki müayinə ilə, nöropsikiyatrik və dərman tarixi ilə təsdiqlənir. 4,7 Klinisyenin TD-ni dəqiq qiymətləndirməsinə kömək edəcək bir neçə tərəzi mövcuddur. Anormal Könülsüz Hərəkət Ölçüsü (AIMS) TD-nin aşkarlanması və müəyyən bir müddət ərzində şiddətinin izlənməsi üçün geniş istifadə olunur. 21 AIMS, xəstənin hərəkətlərdən xəbərdar olması ilə yanaşı, müayinəçinin qiymətləndirməsindən orofasiyal hərəkətləri, ekstremal və trunkal diskinezi və qlobal şiddəti qiymətləndirən 12 maddədən ibarətdir. AIMS-in son bölməsində diş və protez problemləri ilə bağlı suallar var.

Müalicə

TD üçün optimal müalicə yolu, pozğunluğun baş verməsinin qarşısını almaqdır. 11 Bir çox tədqiqat, xəstələr üçün cüzi və ya təvazökar inkişaflar göstərən bir neçə ilə TD müalicələrini qiymətləndirmişdir. 2013-cü ilin iyul ayında Amerika Nevrologiya Akademiyası (AAN) TD də daxil olmaqla gecikən sindromların (TDS) müalicəsi üçün dəlillərə əsaslanan təlimatları yayımladı. Paneldə TDS-yə dil-üz-bukkal diskinezi və variant formaları da daxildir. TDS, dopamin-bloklayıcı maddələrin yaratdığı bütün davamlı diskineziyanı əhatə edir. 22

TDS aşağıdakı meyarlara cavab verən xəstəliklərdir: ən azı 3 aylıq nöroleptik məruz qalma tarixi; bir və ya daha çox bədən nahiyəsində ən azı orta dərəcədə anormal qeyri-iradi hərəkətlərin və ya iki və ya daha çox bədən nahiyəsində ən azı mülayim hərəkətlərin olması; və digər şərtlərin olmaması.

AAN panel, TD daxil olmaqla TDS rəhbərliyini təyin etmək üçün beş sualın verilməsini tövsiyə etdi. Suallar aşağıdakı kimidir: 1) Dopamin reseptor blokerinin çıxarılması TDS üçün təsirli bir müalicədirmi? 2) Tipikdən atipik dopamin-bloklayıcı maddələrə keçid TDS simptomlarını azaldır? 3) TDS-nin müalicəsində farmakoloji agentlərin effektivliyi nədir? 4) TDS xəstələri botulinum toksini ilə kimyəvi tənzimləmədən faydalanırmı? və 5) TDS olan xəstələr cərrahi terapiyadan faydalanırmı? 22

Təlimatlar, agentin müalicə kimi geri çəkilməsini dəstəkləmək və ya təkzib etmək üçün məlumatların yetərli olmadığını bildirir; Bununla birlikdə, klinik kontekstdən, TDS varsa, klinisyenin antipsikotikdən imtina etməsi tövsiyə olunur. Ancaq bu yalnız buna dözə bilən xəstələrə aiddir. Dəlil məhdud olsa da, təlimatlar qısa müddətli çəkilmənin TDS-ni pisləşdirə biləcəyini, daha güclü EPS ilə antipsikotik əlavə etməyi azalda biləcəyini qeyd edir. TDS simptomlarını azaltmaq üçün tipik bir dopamin reseptorunu bloklayan antaqonistdən atipik bir agentə keçidi dəstəkləmək və ya təkzib etmək üçün məlumatlar yetərli deyildi. 22

AAN panelində TDS müalicəsi üçün bir neçə farmakoloji agentin iştirak etdiyi araşdırmalar nəzərdən keçirildi. Təsadüfi, nəzarətli bir işdə, ilk 7 həftə ərzində nöroleptiklərlə azalmış TDS ilə birlikdə istifadə edilən amantadin (300 mq / gün). Panel zəif dəlillərə əsaslanaraq qısa müddətli istifadə üçün amantadin və nöroleptiklərlə müalicənin nəzərdən keçirilməsini təklif etdi. 22

Dopamini tükəndirən bir maddə olan Tetrabenazine, digər ölkələrdə TD müalicəsi üçün lisenziyalaşdırılmışdır. ABŞ-da tetrabenazin (Xenazine), Huntington xəstəliyi (HD) ilə əlaqəli xoranı müalicə etmək üçün təsdiqlənir, lakin TD-ni müalicə etmir. HD ilə əlaqəli xorea üçün ilkin doz 12,5 mq / gündür. 20 AAN panel TDS üçün tetrabenazinin istifadəsini dəstəkləyən zəif dəlil tapdı. Haloperidol ilə aparılan bir sınaqda, tetrabenazin 14 həftə ərzində gündə 100 mq dozada qəbul edildi. İkinci qeyri-randomizə edilmiş bir işdə iştirakçıların nöroleptik və digər TDS müalicələrini başlanğıc başlanğıcından ən azı 30 gün əvvəl dayandırdıqları bildirildi. Semptomlarda azalma, ortalama 57.9 mq / gün dozada tetrabenazinlə müalicədən sonra görülmüşdür. 22

Benzodiazepin sınaqları məhdud nəticələr verdi. Cochrane Review-də kiçik bir araşdırmada benzodiazepinlərin TD müalicəsində təsiri ola biləcəyinə dair ilkin dəlillər təqdim edilmişdir. 23 Clonazepam bu işdə istifadə olunan benzodiazepindir və AAN, bu dərmanın TD simptomlarının azaldılmasında qısa müddətli (3 ay) istifadəsi üçün faydalı ola biləcəyini və istifadəsini orta dərəcədə sübut etdiyini bildirdi. 22

Melatonin, ginkgo biloba, E vitamini və B 6 vitamini istifadə edilən sınaqlar qarışıq nəticələr verdi. 22,24 Melatoninin 2 mq / gün dozası “təsirsiz qaldı”, lakin daha uzun müddətə 10 mq / gün dozasının TDS-nin müalicəsində çox təsirli olduğu iddia edildi, baxmayaraq ki, AAN panel sübutların yetərli olmadığını düşündü . TD olan şizofreniya xəstələrində yatan xəstələrdə ginkgo biloba istifadəsini dəstəkləyən orta dərəcədə dəlil var. Sərbəst radikalları təsirsiz hala gətirmək üçün istifadə olunan E vitamini, 5 ildən az müddətdə mövcud olan yeni diaqnoz qoyulmuş TD-də bir qədər yaxşılaşma yaratdı. 4 ilə 12 həftə arasında gündə 1200-1600 IU / gün E vitamini dozaları istifadə edilən başqa bir araşdırmada TD şiddətinin azaldığı bildirildi. 22,25 Bununla birlikdə, AAN panel məlumatların ziddiyyətli olduğunu və effektivliyi təyin etmək üçün yetərli olmadığını təyin etdi.

Asetazolamid, bromokriptin, tiamin, baclofen, B 12 və B 22 vitaminləri , seleqilin, klozapin, olanzapin, nifedipin, fluperlapin, sulpirid, flupentikol, tiopropatetin, Tiopsropetamin, , ziprasidon, sertindol, aripiprazol, buspirone, yi-gan san, botulinum, alfa-metildopa, reserpine, elektrokonvulsiv terapiya və ya biperiden ləğvi. AAN panelinə görə Diltiazem, qalantamin və eikosapentaenoik turşu müalicə variantları hesab edilməməlidir. 22

Cərrahi müdaxilələr TD-nin müalicəsi kimi tədqiq edilmişdir. Hal-hazırda bir çox PD xəstəsində istifadə olunan dərin beyin stimullaşdırması (DBS) TD üçün potensial bir müalicə variantı ola bilər. 26 DBS-nin dərmanlarla əlaqəli TD və / və ya distoniyanın müalicəsi üçün istifadə olunduğu işlərin sistematik olaraq nəzərdən keçirilməsi (müalicəsi davamlı olan bu xəstələrdə yaxşılaşma tapdı). TD və distoni üçün nəticələr ayrı-ayrılıqda bildirilməyib, baxmayaraq ki müəlliflər əksər xəstələrdə hər iki xəstəliyi yaşadıqları üçün bunun bir problem olmadığını ifadə etdilər. DBS-dən 3-76 ay sonra orta yaxşılaşma Burke-Fahn-Marsden Distoniya Reytinq Ölçüsünə görə% 77,5 idi. 27 Lakin AAN, sübutların fayda təyin etmək üçün yetərli olmadığını düşündü. 22

Nəticə

TD xəstənin həyat keyfiyyətini əhəmiyyətli dərəcədə dəyişdirə bilər. Əczaçı, təyin olunmuş dərmanlar bu yan təsirlərlə əlaqəli olduqda, xəstələrə DIMD riski barədə fəal şəkildə məlumat verə bilər. Əczaçı xəstələrə TD-nin ilkin əlamətləri və simptomları haqqında da məlumat verə bilər. Remissiya dərəcələri TD-nin şiddəti və uzunluğu ilə tərs şəkildə əlaqələndirilir. 17 Erkən aşkarlama pozğunluğu minimuma endirmə və ya remissiyaya çatma şansını artıra bilər. 2,21,25,28