ICSI tərəfindən əldə edilən çoxlu gestasyonların ilk üç aylıq dövründə sağ qalma nisbətləri: ardıcıl 1448 çarpanın hesabatı

Göndərildi: 08.09.2021
Məqalənin müəllifi Adəm Quliyev

Ulun Ulug, Esra Aksoy Jozwiak, Ali Mesut, Mustafa Murat Berksoy, Mustafa Bahçeci, ICSI tərəfindən əldə edilən çoxlu gebeliklerin ilk üç aylıq dövründə sağ qalma nisbətləri: ardıcıl 1448 çoxluq hesabatı, İnsan Reprodüksiyası , Cild 19, Sayı 2, Fevral 2004, Səhifələr 360-364, https://doi.org/10.1093/humrep/deh090

Mücərrəd

AMAÇ: Bu işin məqsədi, ICSI ilə çoxlu hamiləlik əldə edən qadınlarda ilk üç aylıq dövrdə spontan gestasion kisəsi itkisinin sürətini təyin etmək idi. METODLAR: ICSI tərəfindən qurulan 1448 ardıcıl çoxlu hamiləliyin retrospektiv təhlili aparılmışdır. NƏTİCƏLƏR: 1448 hamiləlik qrupundan ikiz gestasiyalar 59.6% (864), üçüzlər 30.2% (438) və dördüzlər 10.0% (146) təşkil etmişdir. Birinci trimestrdə 69 (4.7%) xəstə aşağı düşdü, 179 (12.3%) hamiləliyini davam etdirdi və birinci trimestrin sonunda əvvəli ilə müqayisədə daha az hamiləlik kisəsi var. Bu çoxlu hamiləliklərdə ilk üç aylıq dövrdə hər hansı bir gestational kisənin ümumi itki faizi 10.1%idi.İlk üç aylıq dövrdə əkiz və ya təkli hamiləliklərin özbaşına azalma tezliyində üçüz doğan qadınlar (11.7%) və dördüz doğan qadınlar (3.5%) arasında əhəmiyyətli fərq var idi [P = 0.004; odds nisbəti (OR) 3.5; 95% etibarlılıq aralığı (CI) 1.3-9.1]. Hamiləlik kisəsi itkisi tezliyi 35 yaşdan yuxarı qadınlarda (20.9%) 35 yaşdan kiçik qadınlara (15.9%) nisbətən daha yüksək idi ( P = 0.03; OR 1.4; 95%CI 1.0-1.9). NƏTİCƏ: Çoxlu hamiləliklərdə ilk trimestrdə hər hansı bir embrionun özbaşına itməsi riski var. Embrionun selektiv azalması ilə bağlı hər hansı bir qərar verilməzdən əvvəl bu tapıntılar nəzərə alınmalıdır.

Giriş

IVF və embrion köçürmə proqramları çoxlu hamiləlik riskinin artması və erkən hamiləlik itkisinin nisbətən yüksək nisbətləri ilə əlaqələndirilir (Ben -Rafael və digərləri , 1988; American Fertility Society, 1990). Üstəlik, bu xəstələr kortəbii hamilə olanlara nisbətən köməkçi reproduktiv müalicə (ART) proqramlarında daha tez -tez izlənilir və erkən hamiləlik həyatını ultrasəslə müşahidə etmək üçün unikal bir fürsət təqdim edir.

İnsan reproduktivliyi səmərəli deyil və əksər anlayışlar gestasion həyatın çox erkənində itirilir. Bu baxımdan subklinik hamiləlik itkisi də gözləniləndən daha yüksək ola bilər. Embrionun inkişafının dayandırılması və sonradan rezorbsiyası erkən gestasiya həyatının hər hansı bir nöqtəsində baş verə bilər və transvajinal ultrasəsin gəlməsi ilə embrionun yoxa çıxmasının nadir bir hadisə olmadığı müşahidə edilmişdir (Landy və digərləri , 1986). Gestasiya sayı ilə perinatal nəticə arasındakı əks əlaqə yaxşı sənədləşdirilmişdir və yüksək dərəcəli hamiləliklərdə riskləri azaltmaq üçün elektif multifetal hamiləliyin azaldılması (MFPR) həyata keçirilmişdir (Boulot və digərləri , 2000; Yaron et al.., 2001). Yüksək dərəcəli hamiləlik diaqnozundan sonra keçən bir müddət, embrionun etibarlı şəkildə azaldılması üçün lazımdır (Lipitz və digərləri , 2001). Bu səbəbdən, erkən hamiləlik dövründə çoxlu gestasiyaların sağ qalma nisbətlərinin təyin edilməsi, xəstələrini düzgün məlumatlandırmaq üçün səhiyyə işçiləri üçün vacibdir. Beləliklə, bu məlumatlar MFPR ilə bağlı qərar qəbul etməyi gecikdirmək üçün əsas ola bilər.

İlk üç aylıq dövrdə kortəbii olaraq azalan çoxlu hamiləliklərin nəticələri ilə bağlı məlumatlar azdır. Mövcud olan məlumatların çoxu az sayda çoxlu gestasiyalardan, ilk növbədə özbaşına və ya ART ilə doğulan əkizlərdən əldə edilmişdir (Landy və digərləri , 1986; Manzur və digərləri , 1995; Rodriguez -Gonzales və digərləri , 2002). Bu baxımdan, tək bir mərkəz tərəfindən izlənilən çoxlu gestasiyaların böyük bir qrupu, erkən hamiləlik dövründə implantasiya edilmiş embrionların taleyini daha dəqiq şəkildə sənədləşdirə bilər. ICSI və embrion köçürülməsinin ardından hamiləliyin ilk 12 həftəsində birdən çox gebelik arasında spontan embrion azalmalarını qiymətləndirdik.

Materiallar və metodlar

1997-2002 -ci illərdə İstanbuldakı Alman Xəstəxanasında ICSI tərəfindən hamilə qalan xəstələrin qeydləri retrospektiv olaraq qiymətləndirildi. Embrion köçürülməsindən sonra ilk ultrasəs müayinəsində çoxlu gestasion kisələri göstərən hamiləlik qeydləri alındı ​​və gestasion kisələrin ilkin sayına görə ayrıldı. Embrion köçürülməsindən 70-77 gün sonra ultrasəs müayinəsində ürək atışlarının göstərilməsi ilə aşkar edildiyi kimi, birinci trimestrin sonuna qədər sağ qalan embrionların sayı qeyd edildi. Bütün xəstələr, embrion köçürülməsindən 3 həftə sonra (18-22 gün) transvajinal ultrasəs müayinəsindən keçirildi. Daha sonra xəstəxanadan kənarda izlənilən, monokoryonik hamiləlikləri olan və ya dondurulmuş embrion köçürmələri olan xəstələr işdən kənarlaşdırılmışdır. Beşlik (üç hal) da istisna edildi.Qiymətləndirmə dövründə bu hamiləliklərin heç birində seçmə embrion azalma proseduru həyata keçirilməmişdir.

ICSI və embrion köçürülməsindən sonra transvajinal ultrasəs müayinəsi ilə təyin olunan gestasion kisəsi olaraq təyin olunan intrauterin implantasiya edilmiş bir embrion hamiləlik sayılır. 6 MHz vaginal zondla (Aplio 80; Powervision və Corevision, Toshiba Corporation, Yaponiya) müəyyən edilən, sarısı kisəsi olan (diametri ≥2 mm) olan ikiqat ekojenik halqa ilə örtülmüş ən azı 8 mm -lik intrauterin hipoekoeik sahə hesab edilmişdir. hamiləlik kisəsi (Rowling və digərləri , 1999). Çoxlu hamiləlik, birdən çox gestational kisəsi olan bir hamiləlik olaraq təyin olunur. Hamiləlik kisəsinin rezorbsiyası və embrion köçürülməsindən sonrakı 10 həftə ərzində gestasion kisədə ürək fəaliyyətinin dayandırılması və ya aşkar edilməməsi gestasion kisəsi itkisi kimi qəbul edilmiş və çoxlu hamiləlikdə embrionun spontan azalmasına işarə etmişdir.

Yardımlı konsepsiya müalicə proqramı zamanı, embrion köçürmələri son menstruasiya başlamasından 14-19 gün sonra və oositin alınmasından 3 gün sonra həyata keçirildi. Embrion köçürüldükdən sonra 8 həftə ərzində bütün xəstələr luteal faza dəstəyi olaraq 100 mq im progesteron almağa davam etdilər. Yardımlı gübrələmə üsulu, sonsuzluğun etiologiyasından asılı olmayaraq bütün xəstələrdə universal olaraq tətbiq edilən ICSI idi. Bütün prosedurlar İstanbuldakı Alman Xəstəxanasının İnstitusional İnceleme Şurası tərəfindən təsdiq edilmişdir.

Statistik analizlər, Fisherin dəqiq testi olan χ 2 -testi və Bonferroni post hoc testi ilə uyğunsuzluğun təhlili ilə aparılmışdır . A P -value

Nəticələr

7 illik dövrdə ART proqramımızın xüsusiyyətləri Cədvəl I -də təsvir edilmişdir. ICSI tərəfindən qiymətləndirilən dövrdə düşünülmüş çoxlu gestasyonlar arasında, 1448 (68.5%) daxil olma meyarlarımıza cavab verdi və bu işə yazıldı. Çoxlu hamiləlikləri olan xəstələrin orta ana yaşı 30.09 ± 4.4 il idi. Çoxlu hamiləliklərdən əkizlər 59.6% (864), üçəmlər 30.2% (438) və dördüzlər 10.0% (146) kohort təşkil edirdi. Birinci trimestrdə 69 (4.7%) xəstə aşağı düşmüşdür. Düşük nisbətinə gəldikdə, 35 yaşdan aşağı qadınlar (4.7%) ilə 35 yaşdan yuxarı qadınlar arasında [4.9%; odds nisbəti (OR) 0.9; 95% etibarlılıq aralığı (CI) 0.5-1.6].

Embrion köçürülməsindən sonra birinci trimestrin sonunda ilk hamiləlik kisəsi sayına görə çoxlu gestasiyaların nəticəsi Cədvəl II -də təsvir edilmişdir. Ananın yaş payı ilə gestasion kisəsinin ilkin sayı arasında heç bir statistik əlaqə yoxdur. Hamiləliklərini davam etdirən xəstələrdən, 179 -un (12.3%) ilk trimestrin sonuna qədər əvvəl aşkar edildiyindən daha az gestasiya kisəsi var idi. İlk üç aylıq dövrdə çoxlu hamiləliklərdə mövcud olan gestasion kisələrin 10,1% -i (366/3626) itirilmişdir. İki ilkin hamiləlik kisəsi olan xəstələrdən ən azı biri 158 -ci ildə hamiləliyin 12 -ci həftəsində itirdi (18.2%). Üç ilkin gestasion kisəsi olan xəstələrdən 69 -da 12 həftədə ən azı biri itirildi (15.7%); və dörd başlanğıc gestasion kisəsi olan xəstələrin 21 -də 12 həftədə ən azı biri itirildi.3%). Hamiləlik sayında azalma yaşayan xəstələrin orta ana yaşı, ilkin kisəcik sayına görə qruplaşdırıldıqda fərqlənməmişdir (iki kisədə 31.0 ± 5.1 il; üç kisədə 29.7 ± 4.4 il; dörd kisədə 31.0 ± 3.5 il). .

Birinci trimestrdə çoxlu hamiləliyin hər hansı bir hamiləlik kisəsini itirmə ehtimalı gestasion kisələrin sayına görə hesablandıqda, çoxlu hamiləlik qrupları arasında heç bir əhəmiyyətli fərq tapılmadı. Bununla birlikdə, ilk trimestrdə əkiz və ya tək hamiləliyə spontan azalma tezliyinin əvvəlcə üç kisəsi olan qadınlar üçün (11.7%) dörd (3.5%) olanlara nisbətən daha yüksək olduğunu gördük ( P = 0.004; OR 3.5 ; 95% CI 1.3-9.1).

Cədvəl III, ananın yaşına görə çoxlu hamiləlik qruplarının nəticələrini göstərir. 35 yaşdan kiçik qadınların yalnız 15.9% -də hər hansı bir gestasiya kisəsi itkisi yaşansa da, 35 yaşdan yuxarı qadınlarda bu nisbət 20.9% -ə yüksəldi ( P = 0.03; OR 1.4; 95% CI 1.0-1.9). Əvvəlcə əkiz uşaqları olan yaşlı qadınların gənc qadınlara nisbətən təkbaşına hamiləliklərə səbəb olma tezliyi artmışdır ( P = 0.003; OR 1.5; 95% CI 1-21). Əvvəlcə üçəm və dördüz doğan qadınlarda, gənc qadınlarla yaşlı qadınlar arasında hamiləlik kisəsi itkisi tezliyində əhəmiyyətli bir fərq yox idi. Birinci trimestrin sonunda ana yaşına bağlı olaraq eyni miqdarda hamiləlik kisəsi saxlayan çoxlu hamiləliklərin faizi Şəkil 1 -də göstərilmişdir.

Müzakirə

Çox erkən hamiləlikdə əkiz anlayışının kortəbii itkisi yüksək ola bilər və hər diri doğulan əkiz cütlük üçün 10-12 ilkin əkiz hamiləliyin təkbaşına bitdiyi güman edilir (Boklage, 1995). Bu baxımdan, çox hamiləlikdən doğan plasentaların doğuşdan sonrakı qiymətləndirilməsi də yox olmuş embrionların morfoloji sübutlarını ortaya çıxardı (Jauniaux və digərləri , 1988). Bundan əlavə, embrionun yox olması, koryonik villus karyotipi ilə fetal fenotip arasındakı uyğunsuzluğu izah etmək kimi irəli sürülmüşdür (Reddy et al.., 1991). Digər tərəfdən, erkən mərhələlərində çoxlu gestasiyaların diaqnozu tam dəqiq ola bilməz və bu yaxınlarda əkiz hamiləliklərin ən azı 40% -nin diaqnozunun 13 həftəlik hamiləliyə qədər təxirə salındığı bildirildi. çoxlu gestasiyalar arasında konsepsiyadan sonrakı həqiqi itkilər (Glinianaia et al ., 2002). Hesabatımızın nəticələri, 5-6 həftədə təyin edildiyi qədər eyni hamiləlik kisəsi ilə çoxlu hamiləliyin birinci trimestrin sonuna qədər davam etmə ehtimalını qiymətləndirməyə imkan verir.

Hamiləliyin ilk 12 həftəsində təbii konsepsiyadan sonra embrion tullantıları ən böyükdür və ümumi əhalidə bu itki 20-25% olaraq qiymətləndirilmişdir (Asch et al ., 1998). Bu tədqiqatın əhatə dairəsinin xaricində olsalar da, ilk trimestrdə gestasiyaların sona çatmasının etiologiyasına daxil ola biləcək faktorlar aneoploidiya, anadangəlmə anomaliyalar və ana faktorları ola bilər.

Əvvəllər hamiləliyin erkən itkisinin köməkçi konsepsiya müalicəsi alan qadınlarda, məhsuldar qadınlara nisbətən daha yüksək olacağı gözlənilirdi (Ezra və Schenker, 1995; Simon və digərləri , 1999). Bununla birlikdə, son zamanlarda ART -dən sonra hamilə qalan infertil qadınların təbii hamilə olan qadınlarla müqayisədə erkən hamiləlik itkisi riskinin olmadığı göstərilmişdir (Pezeshki və digərləri , 2000; Queisser -Luft və digərləri , 2002). Bundan əlavə, spontan hamilə olan əkizlərin, sonsuzluğun müalicəsi nəticəsində əkizlərə nisbətən tək hamiləliklərdə azalma ehtimalı daha çox olduğu irəli sürülmüşdür (Santema və digərləri , 1995; Dickey və digərləri , 2002).

ART proqramımız, yalnız ART keçirən xəstələrdə gübrələmə üsulu olaraq ICSI -dən istifadə edir. ICSI -ni gübrələmə üsulu olaraq tətbiq etməyimizin iki əsas səbəbi, kişi faktoru sonsuzluğu olan cütlüklərin nisbətən çox olması və xüsusilə yumurtalıq reaksiyası zəif olan qadınlarda gübrələmə nisbətlərini optimallaşdırmaqdır.

IVF və ICSI hamiləlikləri arasında spontan erkən hamiləlik itkisindəki fərq də qiymətləndirildi. ICSI sonrası 1293 hamiləliyin nəzərdən keçirilməsində, erkən hamiləlik itkisi nisbətinin 21.4%olduğu, IVF sonrası bildirilən spontan abortlardan çox da fərqlənmədiyi təsbit edildi (Wennerholm və digərləri , 2000). Beləliklə, IVF və ICSI hamiləlikləri müqayisə edildikdə, spontan abort edilmiş embrionlarda xromosom anormallıqlarının tezliyi əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənmədi (Causio et al ., 2002).

Embrionların erkən hamiləlik dövründə yox olması kimi təyin olunan spontan embrion azalması uzun müddətdir maraq dairəsi olmuşdur və 5 ilə 52,6% arasında dəyişən nisbətlər bildirilmişdir (Cədvəl IV). Bu tədqiqatların əksəriyyətində, birinci trimestrdə çoxlu gestasiyalar arasında spontan embrion azalma dərəcəsi bildirilmişdir. Buna baxmayaraq, yüksək dərəcəli hamiləliklərdə erkən hamiləlik itkisi haqqında az məlumat dərc edilmişdir (kisənin sayı üçdən çoxdur). Bundan əlavə, tədqiqatlar arasında geniş spontan azalma dərəcələri mövcuddur. Bir araşdırmada, ART ilə əldə edilən 38 üçlü hamiləliyin ∼50% -ində ən az bir embrion azalması yaşandı (Manzur et al.., 1995) və üç və ya daha çox gestational kisəsi olan 155 hamiləlik üzərində edilən son bir araşdırma, bu xəstələrin>50% -ində 12 həftəlik gestational yaşından əvvəl spontan azalmalar olduğunu göstərdi (Dickey və digərləri , 2002). Beləliklə, sonuncu araşdırmada, hamiləliyin çoxluğuna görə gestasion kisələri itkisinin artması tendensiyası müşahidə edildi, spontan itkilər əvvəlcə əkiz uşaq daşıyan qadınların 36% -də, üçəm daşıyanlarda 53% -də və doğanlarda 65% -də müşahidə edildi. dördüzlər (Dickey və digərləri , 2002). Bunun əksinə olaraq Skrablin və digərləri. (2000), 64 çoxlu gebelik arasında, üçlü və dördlü və beşlik hamiləliklərdə spontan itki nisbətlərini 11.5 və 16.6% olaraq bildirdi. Araşdırmalar arasındakı fərqli rəqəmlər aşağıdakılardan qaynaqlana bilər: (i) hamiləliyin tərifində kisənin olması və ya ürək fəaliyyətinin olması kimi fərqlər; (ii) istifadə olunan müxtəlif ultrasəs cihazları; (iii) hər xəstəyə və ya hər gestational kisəyə əsaslanan hesablamalar; (iv) kortəbii olaraq düşünülmüş və ya ART kimi fərqli əhali xüsusiyyətləri; və (v) qiymətləndirilən kiçik əhali sayı. Digər tərəfdən, erkən gestasiya dövründə hamiləlik itkisinin yüksək olmasına baxmayaraq, ilk üç aylıq dövrdən sonra bir əkizin intrauterin itkisinin 3,5% qədər aşağı olduğu təsbit edildi (Sonneveld və Corey, 1992).

Mövcud sübutlar, spontan abort nisbətinin ana yaşına nisbətən artdığını göstərdi (Keenan et al ., 1998). Bunun əksinə olaraq, ART tərəfindən düşünülmüş 1400 -dən çox çoxlu hamiləliyin bir qrupundan əldə edilən nəticələr, 35 yaşdan yuxarı qadınlar arasında 35 yaşdan aşağı qadınlara nisbətən ümumi aşağı düşmə riski göstərməmişdir. Digər tərəfdən, ilk üç aylıq dövrdən sonra hamiləliyi davam edən yaşlı qadınlarda spontan embrion itkisi daha çox müşahidə edilmişdir. Bu kohortumuz arasında əkiz hamiləliyin nisbətən çox olması səbəbindən ola bilər, çünki risk əkiz gestasiyalı yaşlı qadınlarda qeyd edilmişdir.

Bu tədqiqat, ultrasəs ilə vizualizasiyaya imkan verən ən erkən mərhələdə implantasiya edilmiş embrionların ömrünü araşdırmaq üçün hazırlanmışdır. Hamiləlik kisələri içərisində bir sarısı kisəsinin təyin edilməsi, çoxlu gestasion kisələri dəqiq şəkildə görüntüləməyimizə və embrional ürək fəaliyyətindən asılı olmayaraq embrionların taleyini qiymətləndirməyimizə imkan verdi. Hamiləlik kisələri son menstrual dövründən 35.5 gün sonra transvajinal ultrasəs ilə, fetal ürək aktivliyi isə 44.5 günə qədər görülə bilməz (Steinkampf et al.., 1997). Yalnız bir hamiləlik kisəsi meydana gəldiyində, ilk trimestrdə sonradan canlılıq itkisi 232 tək hamiləliyin 8,5% -də baş verdi (Goldstein, 1994). Fetal ürək fəaliyyətini bir göstərici olaraq istifadə edərək, bir neçə araşdırma, ilk üç aylıq dövrdə spontan abort nisbətinin 6 ilə 22.7% arasında dəyişdiyini göstərdi (Frates və digərləri , 1993; Molo və digərləri , 1993; Laufer və digərləri , 1994; Falco) və başqaları , 1996). Bundan əlavə, çoxlu gestasiyalarda fetal ürək fəaliyyətindən istifadə edərək, erkən hamiləlikdə spesifik bir embrion üçün spontan fetal ölüm nisbətinin 5% olduğu təsbit edildi (Kol et al.., 1993). Ürək fəaliyyətinin aşkarlanması üçün istinad nöqtəmizi dəyişdirsək, əkiz gestasiyalarda, 3.7% -i iki ürək fəaliyyətini nümayiş etdirmiş, lakin 12 həftəlik gestasiya ilə davam edən bir təkliyə düşmüşdür. Üçlü gestasiyalarda, 3,5% üç ürək fəaliyyəti nümayiş etdirdi, lakin 12 həftəlik gestasiya ilə davam edən tək və ya əkiz hamiləliklərə qədər azaldı. Dördbucaqlı gestasiyalarda, 2,1% dörd ürək fəaliyyətini nümayiş etdirdi, lakin davam edən əkiz və ya üçlü hamiləliklərə 12 həftəlik hamiləliyə qədər azaldı. Əvvəlcə dörd embrion daşıyan xəstələrin heç biri özbaşına davam edən tək bir hamiləliyə düşmədi.

Çoxlu hamiləliklərdə perinatal, ana ölümü və xəstələnmə artır; bu səbəbdən yüksək dərəcəli hamiləliklərin qarşısını almağın ən təsirli yolu köçürülmüş embrionların sayını azaltmaqdır. Bu baxımdan, son illərdə təcrübələrimiz, dünyanın digər sonsuzluq mərkəzlərində olduğu kimi dəyişdi və köçürülən embrionların sayını məhdudlaşdırmağa başladıq. Digər tərəfdən, hər bir ART proqramı, əlavə embrionların köçürülməsi ilə hamiləlik nisbətlərinin yaxşılaşmadığı nöqtəni fərdi şəkildə təyin etməlidir.

Nəticələrimiz, ICSI tərəfindən əldə edilən çoxlu hamiləliklər arasında ilk üç aylıq dövrdə yox olan embrionlar şəklində erkən hamiləlik itkisi riskinin olduğu qənaətinə gəlir. Ancaq konsepsiya üsulu ilə bu riskin artmadığı görünür. Beləliklə, burada göstərdik ki, ilk diaqnoz qoyulan üçəmlərin ən azı 11% -i birinci trimestrin sonuna qədər özbaşına əkizlərə və ya tək hamiləliyə düşəcək. Dördqat hamiləliklərdə isə azalma nisbəti xeyli aşağıdır. Bundan əlavə, tapıntılarımız MFPR -nin aparılması ilə bağlı qərarın yüksək nizamlı hamiləlikdə birinci trimestrin sonuna qədər qalmasını təklif edir.

Şəkil 1.Birinci trimestrin sonunda ana yaşına bağlı olaraq eyni sayda gestasion kisəni saxlayan çoxlu hamiləliklərin faizi.