İntihar məqsədi ilə insulin zəhərlənməsi

Göndərildi: 08.09.2021
Məqalənin müəllifi Adəm Quliyev

Hipoqlikemiya ilə sürətli başlayan koma ilə müraciət edən, heç bir komorbidliyi olmayan, 27 yaşlı orta tibb işçisi bir xanımı bildirdik (qəbulda plazma qlükoza 35 mg / dL). Klinik xəbərdarlıq, ehtimal ki, intihar məqsədi ilə ekzogen insulin tətbiqinin diaqnozundan şübhələnir və təsdiqləyir. Yoğun qanda qalma müddətində, ionotropik dəstək tələb edən bradikardiya və hipotansiyon inkişaf etmişdir. 90 saat komada qaldı. Özünə gələnə qədər ümumilikdə 470 g dekstroz aşılanmışdır. Xəstəxanada qaldığı müddətdə insulinin aşırı dozada ağırlaşması müşahidə olunmayıb. Bərpa heç bir qalıq nevroloji çatışmazlıq olmadan tamamlandı. Hər halda koma və hipoqlikemiya ilə qarşılaşdıqda, xüsusən də tibb işçilərində insulin tətbiqi diferensial diaqnozda saxlanılmalıdır.

Mən təqdim edirəm

İnsulin tip 1 diabetes mellitus və insulin tələb edən tip 2 diabet mellitus xəstələrində yaşamaq üçün vacibdir. Bu xəstələrdə və ya şəkərli diabet xəstələrində həddindən artıq dozada qəbul edildikdə, eyni insulin tamamilə geri çevrilmədən ölümə qədər müxtəlif nəticələrə səbəb ola biləcək hipoqlikemik komaya səbəb ola bilər. 1921-ci ildə insulin terapiyasının tətbiq olunmasından bəri şəkərli diabet xəstələri insulinin aşırı dozasını intihar üsulu olaraq istifadə etdilər. [1] İnsülin zəhərlənməsi şəkərli diabet xəstələrində, xüsusən tibb və tibb işçiləri və diabetik xəstələrin qohumlarında intihar rejimi kimi istifadə olunur. [2] Tibbi personalın intihar məqsədi ilə insulin vurması hadisəsini təqdim edirik və rəhbərlikdəki müxtəlif məsələləri müzakirə edirik.

C ASE R EPORT

Əməliyyat teatrında köməkçi kimi işləyən, heç bir yanaşı xəstəlikləri olmayan 27 yaşlı orta tibb işçisinin yuxulu və bradikardiya (34 vuruş / dəq) və hipotansiyonla (80/50 mm Hg) tər töküldüyü aşkarlandı. Dərhal ICU-ya köçürüldü. Solğun idi və heç bir siyanoz, icterus, çubuqlama, lenfadenopatiya və ya xarici zədələnmə sübutu yox idi. Temperatur 99.0 ° F, tənəffüs sürəti 20 / dəq və soyuq periferiya idi. Şagirdlər 3 mm ikitərəfli, işığa reaktiv idi və okulosefalik refleks qorunmuşdur. Dərin tendon refleksləri sürətlidir, planarlar isə fleksor idi. Meningeal əlamətlər yox idi. Onun sistemli müayinəsi əlamətdar deyildi. Elektrokardiyogramda sinus bradikardiyası göstərilmişdir. Atropin venadaxili olaraq verildi və normal fizioloji infuziya başladı.Təzyiq aşağı səviyyədə qaldı və bu da norepinefrin damlamasına başladı. Kapilyar qan qlükoza (CBG) 35 mq / dL idi, bu səbəbdən 50 mL% 50 dekstroz bolusu verildi və% 5 dekstroz infuziyası başladı. Nöroloji vəziyyəti pisləşməyə başladı və ilk təqdimatından 90 dəqiqə sonra sürətlə komaya girdi. Bu mərhələdə şagirdlər oksulosefalik refleks itkisi və gözün diskonjugat sapması ilə birlikdə 2 mm-lik və qeyri-reaktiv idilər. Bradikardiya və hipotansiyon keçirməyə davam etdi. Təkrar CBG 32 mq / dL idi və 50 ml% 50 dekstroz bolus təkrarlandı.şagirdlər oksulosefalik refleks itkisi və gözün diskonjugat sapması ilə 2 mm-lik və reaktiv deyildi. Bradikardiya və hipotansiyon keçirməyə davam etdi. Təkrar CBG 32 mq / dL idi və 50 ml% 50 dekstroz bolus təkrarlandı.şagirdlər oksulosefalik refleks itkisi və gözün diskonjugat sapması ilə 2 mm-lik və reaktiv deyildi. Bradikardiya və hipotansiyon keçirməyə davam etdi. Təkrar CBG 32 mq / dL idi və 50 ml 50% dekstroz bolus təkrarlandı.

Əvvəlki hadisələrlə bağlı heç bir tarix toplana bilmədi. Bu mərhələdə malyariya, ensefalit, serebrovaskulyar qəza ilə yanaşı ekzogen insulin idarəsi başqa bir heyət tərəfindən bir boş flakon insulin aşkar edildiyi düşünülür. Qlükoza, insulin və c-peptid üçün qan nümunələri götürülmüşdür. Xəstədə 4 mq venadaxili lorazepam ilə müalicə olunan ümumiləşdirilmiş tonik klonik nöbet epizodu var. Yenə 50% dekstrozun 50 ml bolusu təkrarlandı və% 10 dekstroz infuziyası başladı. Nöbetin təkrarlanması olmadı. Xəstə üçüncü dərəcəli qayğı mərkəzimizə köçürüldü.

Beynin maqnetik rezonans tomoqrafiyası (MRT) normal idi. Serebrospinal maye analizi hipoglikoriziya xaricində normal idi (CSF qlükoza 10 mq / dL və plazma qlükoza 15 mq / dL). Digər parametrləri belə idi: Hemoglobin 12.4 g / dL, ümumi lökosit sayı 7400 hüceyrə, normal diferensial say, normal sidik müayinəsi, sidik hamiləlik testi mənfi, qan sidik cövhəri azotu 12 mg / dL, serum kreatinin 0.9 mg / dL, sodyum 136 mEq / L, kalium 3.9 mEq / L, fosforlu 1.7 mg / dL, maqnezium 2.1 mg / dL, kalsium 9.1 mg / dL, ümumi bilirubin 0.8 mg / dL, serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT) 33 IU / L, serum glutamic piruvate transaminase (SGPT) 31 IU / L, qələvi fosfataz 122 IU / L, ümumi protein 6,9 g / dL və albümin 4,1 g / dL. Arterial qan qazında pH 7.39, bikarbonat 22 mmol / L, pCO 2 isə 39 mmHg idi.

CBG saatlıq olaraq ölçülmüş və qan qlükozasını 200 mq / dL civarında qorumaq üçün dekstroz infuziya dərəcəsi düzəldilmişdir. Dekstroz infuziyası zamanı, CBG-nin 50 mq / dL-dən az olduğu ən az iki hal var idi və bunlar% 50 dekstroz bolusları ilə idarə olundu. 24 saatdan sonra Ryle-nin boruya qidalanması qarışıq yemək hazırlanması ilə başladı. Xəstə 36 saat komada qaldı, sonra sensoriumu dəyişdi. Nəbz normallaşdı və ionotropik dəstək tədricən daraldıldı və dayandırıldı. Sensorium tədricən yaxşılaşmağa başladı və ilkin təqdimatdan 90 saat sonra heç bir nevroloji çatışmazlıqla tam şüurunu qazandı. Serum elektrolitləri ardıcıl olaraq ölçülmüş və normal həddə idi. 90 saat ərzində qan qlükozasının qrafik təsviri Şəkil 1-də təsvir edilmişdir.Psixiatrik qiymətləndirmədə depressiya vəziyyəti diaqnozu qoyuldu və antidepresan qəbul etməyə başladı.

90 saat ərzində qan qlükoza dəyərlərini göstərən qrafik, xəstənin yaxşılaşması üçün davam etdi

Serum insulini 402 μIU / ml (təsadüfi bir nümunə üçün

D MÜZAKİRƏ

Hipoqlikemiya klinik olaraq qan qlükoza səviyyəsinin simptom və əlamətlərə səbəb ola biləcək qədər aşağı olması ilə təyin olunur. Biyokimyəvi olaraq sağlam yetkinlərdə 55 mq / dL-dən az olan plazma qlükoza olaraq təyin edilir. [3] Lakin şəkərli diabet xəstələrində 70 mq / dL-dən az olan qlükoza hipoqlikemiya hesab olunur. [3] Hipoglikemiyanın təsdiqlənməsi Whipple triadası ilə aparılır - 1) hipoqlikemiya ilə uyğun gələn əlamətlər və / və ya simptomlar, 2) aşağı plazma qlükoza və 3) plazma qlükoza yüksəldikdən sonra əlamətlərin və / və ya simptomların aradan qaldırılması. Bununla birlikdə, beyində geri dönməz bir zərər meydana gəlsə, üçüncü meyarın yerinə yetirilməsi ehtimalı azdır.

Hipoqlikemiya müxtəlif təqdimata malik ola bilər. Klinik diaqnozu əsasən simptomatologiyaya əsaslanır. Bunlar neyrogen və neyroqlyopenik olaraq bölünmüşdür. Nöroqlyopenik simptomlar incə davranış anomaliyalarından şüur ​​itkisinə və tutmalara qədər dəyişir. Hipoqlikemiya, bu xəstədə olduğu kimi hipotansiyon və bradikardiya ilə də özünü göstərə bilər. [4] Bradikardiya və hipotenziyalı diaforez klinisyeni ürək-damar səbəbi axtarmağa məcbur edir və qan qlükoza ölçülənə qədər hipoqlikemiya düşünülmür.

Diabetik olmayan bir insanda hipoqlikemiya, dərmanlar, şişlər, kritik xəstəliklər və hormon çatışmazlıqlarına əlavə olaraq ekzogen və ya endogen hiperinsülinemiyaya görə ola bilər. Həssas insulin istifadəsinə görə ekzogen hiperinsülinemiya, hipoqlikemiya zamanı insulin səviyyəsinin aşağı c-peptidlə (0,6 ng / ml-dən az) artması ilə (ən az 3 μIU / mL) diaqnoz qoyulur. [2] Xəstəmizdə c-peptiddə artım olmadığı üçün sulfanilüre istehlakı xaric edildi. Sulfonilüre endogen hiperinsülinemiya əmələ gətirir ki, bu da c-peptidin yüksəlməsinə və insulinin c-peptidin ekimolyar konsentrasiyada pankreas ins hüceyrələrindən insulinlə birlikdə ifraz olunmasına səbəb olur.

İntihar rejimi olaraq ekzogen insulin tətbiqi daha çox tibb və orta tibb işçilərində ola bilər. [2] Bir işdə, insulinin aşırı dozasını idarə edən 25 xəstədən beşi diabetik olmayan səhiyyə işçiləri idi. [5] Xəstəmiz, ehtimal ki, inzibati səbəblərdən ötəri tarix vermədiyi üçün insulinin qətl və təsadüfən verilməsi ehtimalı azdır. Bu səbəbdən intihar niyyətindən çox şübhələnilirdi. Bu, daha çox psixiatrik bozukluğu olan xəstələrdə və diabet xəstələrinin yaxınlarında görülür.

Qısa və uzun müddətli insulinlər də daxil olmaqla intihar məqsədi ilə hər cür insulin istifadə edilmişdir. [6-8] Uzunmüddətli insulin qəbul edildikdə təxirə salınan təsirlər ola bilər. Qısa təsirli insulinlər də gecikmiş təsirlər göstərə bilər. Bu, depo təsiri əsasında izah olunur. Yerli qan axınının əhəmiyyətli dərəcədə azalması, çox miqdarda insulin vurulduqda enjeksiyon yerindəki toxumaların sıxılması ilə nəticələnir. Gecikmiş təsirlər böyrək və ya qaraciyər disfunksiyası olduqda da görünə bilər. Diyabet xəstələrində, inyeksiya yerindəki lipoatrofiya və ya insulinə qarşı dövriyyədə olan antikorlar gecikmiş təsirlərə səbəb ola bilər.

Hipoqlikemiyada BOS analizi aşağı qlükoza səviyyələrini göstərir. [9] Plazma ilə CSF arasında qlükozanın tarazlanması təxminən 2 saat çəkir. CSF qlükoza bir neçə saat əvvəl plazma qlükozanı əks etdirir. Ancaq bu, bəzən septik ensefalomeningitdə yanıltıcı ola bilər.

Yüksək dozada insulin diselektrolitemiyaya səbəb ola bilər. [6] İnsülinin çoxluğu duz və suyun tutulmasına və nəticədə seyreltici hiponatremiyaya səbəb olur. Hipokaliemiya və hipofosfatemiyaya səbəb olan kalium və fosforun hüceyrədaxili dəyişməsi ola bilər. Xəstəmiz ilkin qiymətləndirmədə öz-özünə düzəldilən hipofosfatemiyaya məruz qaldı. Kəskin pulmoner ödem simpatik aktivasiya səbəbindən insulinin aşırı dozasını çətinləşdirə bilər [10] və intihar insulinin toksikliyi ilə qaraciyər steatozu da bildirilmişdir. [11]

Hipoqlikemiyanın müalicəsi dekstrozdur. Plazma insulin səviyyəsi artdıqca və 50-60 μU / ml səviyyəsinə çatdıqda, qaraciyər qlükoza çıxışı tamamilə bastırılır və qlükoza ekzogen olaraq verilməlidir. Əksər xəstələrdə uzun müddət dekstroz infuziyası tələb olunur. Hipoqlikemiya epizodu baş verdikdə,% 50 dekstroz bolusu ilə, digər dövrlərdə isə 5 və ya 10% dekstroz məhlulu ilə müalicə edilə bilər. Tam bərpa olunana qədər qlükoza ehtiyacının 160 ilə 1100 q arasında ola bilər və müalicə müddəti 12 ilə 62 saat arasında dəyişə bilər. [5] Xəstəmizə 90 saat müddətində verilən 470 g dekstroz lazım idi. Kontrendikasyon olmadığı təqdirdə, Ryle tüpünün qarışıq yeməklə bəslənməsinə başlanmalıdır.Dekstroz infuziyası özü şəkərli diabet xəstələrində həddindən artıq insulin ifrazına səbəb ola bilər və təkrarlanan hipoqlikemiyaya səbəb olur. Enjeksiyon yerində subkutan yağın kəsilməsinin dekstroz infuziya nisbətlərini kəskin şəkildə azaltdığı göstərilmişdir. [12]

C ONCLUSION

Ehtimal olunan intihar məqsədi ilə ekzogen yolla tətbiq olunan insulinə görə koma və hipoqlikemiya ilə müraciət edən gənc bir xəstəyə uğurla diaqnoz qoyduq və müalicə etdik. Hər halda koma və hipoqlikemiya ilə qarşılaşdıqda, xüsusən də tibb işçilərində insulin tətbiqi diferensial diaqnozda saxlanılmalıdır.