Tibb bacısı kadrları yüksək olan xəstəxanalar, kadrları aşağı olan xəstəxanalardan daha çox oxunma cəzasına malikdir

Göndərildi: 08.09.2021
Məqalənin müəllifi Adəm Quliyev

Əlverişli Baxım Qanununun Xəstəxana Geri Qəbullarının Azaldılması Proqramı (HRRP), Medicare benefisiarları arasında həddindən artıq geri qəbul nisbətlərinə əsaslanaraq xəstəxanaları cəzalandırır. Proqramın məqsədi xəstəxanaların maddi təşviqlərini ödəyicilərin və xəstələrin keyfiyyət hədəfləri ilə uyğunlaşdırarkən oxunuşların azaldılmasıdır. Boşalma hazırlığı, qulluq koordinasiyası və xəstə təhsili kimi oxunuşları azaldan bir çox dəlilə əsaslanan müdaxilələr əsas tibb bacısı xidmətinin əsaslarına əsaslanır. Yenə də qeyri -kafi işçi heyəti tibb bacılarının bu qayğı proseslərini həyata keçirmək səylərinə mane ola bilər. Tibb bacısı heyətinin HRRP altında bir xəstəxananın cəzalandırılma ehtimalına təsirini təxmin etdik. Daha çox tibb bacısı işçisi olan xəstəxanalar, daha az işçi heyəti olan başqa xəstəxanalarla müqayisədə cərimə olma ehtimalını yüzdə 25 daha aşağı edirdi.Tibb bacısı sərmayəsi, siyasət aparanların və xəstəxana idarəçilərinin ABŞ-dakı xəstələrə göstərilən xidmətin keyfiyyətini araşdırarkən yeni tənzimləmə mühitində nəzərə almaları lazım olan readmissiyanı azaltmaq üçün potensial sistem səviyyəli bir müdaxilədir.

1 Oktyabr 2012-ci il tarixindən etibarən Medicare və Medicaid Xidmətləri Mərkəzləri (CMS), Əlverişli Baxım Qanunu çərçivəsində Xəstəxananın Geri Qəbulunun Azaldılması Proqramını (HRRP) tətbiq etməyə başladı və otuzdan çox xəstəxanalar üçün əsas diaqnozla bağlı qrup ödənişlərini 1 % -ə qədər azaltdı. Kəskin miokard infarktı, ürək çatışmazlığı və ya sətəlcəm olan Medicare xəstələri arasında gün oxunuşları. 1 Proqram, geri qaytarılmaları azaltmaq üçün maddi bir təşviq yaratmaqla Medicare -in hər il qarşısının alınması mümkün olan geri qaytarmalara xərclədiyi təxminən 15 milyard dollarlıq xərcləri cilovlamağı hədəfləyir. 2, 3 maliyyə ili 2013 cərimələrinin xəstəxanalara ödəmələri 0.3 % - təxminən 280 milyon dollar azaldacağı təxmin edilir. 1

HRRP-nin arxasındakı məntiq, xəstəxanaların sübuta əsaslanan qayğı standartlarını tətbiq etməklə geri qəbulu azalda bilməsidir. 1 Geri qəbulu azaltmaq üçün hazırlanmış bir çox müdaxilə tək xəstəliyə əsaslanan xəstə əhalini (məsələn, ürək çatışmazlığı olan xəstələri) və ya məhdud bir qulluq komponentini (məsələn, axıdmanın hazırlanması, qayğının koordinasiyası və ya boşalma sonrası xidmətlər) hədəf alır. 4-7 Araşdırmalar ümumiyyətlə bu müdaxilələrin effektivliyini dəstəkləyir, lakin qarışıq nəticələr də var, xüsusən də müdaxilələr real dünya şəraitinə və şərtlərinə çevrildikdə. 8, 9

Sübutlar, idarə olunan tibb bacısı iş yükləri (məsələn, tibb bacısı kadrlarının daha yüksək səviyyəsi) olan xəstəxanaların geri qəbul nisbətlərinin daha aşağı olduğunu göstərir. 10, 11 Qəbulları azaltmaq üçün bir çox sübuta əsaslanan müdaxilələr, axıdılması hazırlanması, komplikasiyanın izlənməsi və qarşısının alınması, biliklərin qiymətləndirilməsi, qayğı koordinasiyası və xəstə təhsili kimi əsas tibb bacısı xidməti üçün əsas olan proseslərə yönəlir. Məlumdur ki, tibb bacıları qeyri -kafi işçi mühitində işləyərkən bu qayğı proseslərinin çatdırılması çətinləşir. 10-12 Yaxşı kadrlı xəstəxanalarda işləyən tibb bacılarının readmissiyalara təsir edən qayğı proseslərini daha səmərəli şəkildə həyata keçirmək üçün vaxt və resursları var. Geri qəbul riskini artıran ağırlaşmaları və mənfi hadisələri 13, 14 izləmək üçün digər tibb bacılarından daha yaxşı təchiz olunmuşdur.15

Bu yazıda HRRP -də qeydiyyatdan keçmiş tibb bacısı kadr səviyyəsi ilə xəstəxana performansı arasındakı əlaqəni araşdırırıq. Tibb bacısı heyəti ilə readmissiya cərimələri arasındakı əlaqəni anlayaraq, xəstəxana rəhbərləri, əlverişli Baxım Qanununun tənzimləmə mühitində tibb bacıları - xəstəxananın əsas xəstə baxımı işçi qüvvəsi ilə əlaqədar qərarların təsirləri haqqında daha aydın bir təsəvvürə sahib olacaqlar. Siyasət qəbul edənlər, oxunuşların azaldılması strategiyaları zamanı, xəstədən tibb bacısına nisbət məhdudiyyətləri, sənədləşdirilmiş kadr planları olan məcburi heyət komitələri və kadr səviyyələrinin məcburi ictimaiyyətə bildirilməsi kimi kadr səviyyələrini yaxşılaşdırmağa yönəlmiş siyasət alternativlərinin nəzərdən keçiriləcəyini düşünmək üçün daha yaxşı təchiz olunmuş olacaqlar. qiymətləndirilir.

Məlumat və metodların öyrənilməsi

Məlumat və Dəyişənlər

HRRP cərimələrini müəyyən etmək üçün 2013 maliyyə ili üçün CMS HRRP Əlavə Məlumat Faylından (2013 mart məlumatları) istifadə etdik. Cəza məlumatları əvvəlcə 2012 -ci ilin avqustunda yayımlandı, lakin 2012 -ci ilin sentyabrında və ən son olaraq 2013 -cü ilin martında yenidən nəzərdən keçirildi. Analizlərimiz böyüklər, federativ olmayan, kəskin qayğı xəstəxanalarına yönəldildi. Merilend xəstəxanaları, Marylandın bənzərsiz bütün ödənişli xəstəxana ödəmə sistemi səbəbiylə proqramdan xaric edildi. HRRP görə, nümunəmiz 1 İyul 2008 və 31 İyun 2011 tarixləri arasında ən az iyirmi beş ürək çatışmazlığı, kəskin miokard infarktı və ya sətəlcəm olan xəstəxanalarla məhdudlaşdı.

Nəticə, readmissiya düzəliş faktoruna, yəni CMS-in hər bir xəstəxananın əsas diaqnozla əlaqəli qrup (DRG) ödənişini azaltma faizinə əsaslanır. Bir xəstəxananın uyğunlaşdırma faktorunu təyin etmək üçün CMS, xəstələrin proqnozlaşdırılan readmissiya ehtimallarının cəmi, gözlənilən readmissiya ehtimallarına bölünməsi kimi hər üç şərt üçün artıq geri qəbul nisbətini hesablayır. Bu, Milli Keyfiyyət Forumu tərəfindən təsdiqlənmiş metodologiyaya əsaslanaraq yaş, cinsiyyət və müşayiət olunan xəstəliklər üçün xəstə səviyyəsində risk tənzimləməsinə imkan verir. Bütün ödənişlər üzərindən artıq geri qəbul üçün ödənişlərin faizi hesablanır və readmissiyaların düzəldilməsi faktoru bu dəyər və ya 1 faizdir, hansının daha az olması. 1

Bir xəstəxananın cərimələndiyini və ya cəzalandırılmadığını göstərmək üçün ikili dəyişən yaratdıq. Alternativ bir kateqoriya ilə təhlillər də apardıq: cəmi 1 faiz cəzalandırılan xəstəxanaları digər xəstəxanalarla müqayisə etdik.

İşçi heyəti, tənzimlənmiş bir xəstə gününə qeydə tibb bacısı saatlarının nisbəti olaraq ölçülmüşdür. Məlumatlar 2009 -cu il Amerika Xəstəxanalar Birliyinin İllik Araşdırmalarından əldə edilmişdir. Tam zamanlı ekvivalent qeydiyyatdan keçmiş tibb bacısı işçilərini 1768-ə vurduq və düzəlişli bir xəstə gününə ortalama qeydiyyatdan keçmiş tibb bacısı saatlarını təyin etmək üçün düzəlişli xəstə günlərinə böldük. 16 Bu tədbirin çatışmazlığı, xəstəxana daxilində bacarıqlı tibb bacısı müəssisələrində çalışan tibb bacılarının daxil olmasıdır. Bunu nəzərə almaq üçün analizimizə bacarıqlı bir tibb bacısı müəssisəsinin olduğunu göstərən bir kovariatı daxil etdik.

Araşdırmalar, readmissiya cəzalarının müəyyən xəstəxana xüsusiyyətlərinə görə dəyişdiyini göstərdi; Buna görə də, bu və digər potensial qarışıqlıqları hesablamaq üçün çoxsaylı məlumat mənbələrindən istifadə etdik. 17 Amerika Xəstəxanalar Birliyi anket məlumatlarından, xəstəxana yataqlarının sayına və xəstəxana yataqlarının sayına görə xəstəxana ölçüsünü ölçdük. Tədris intensivliyi həkimlərin və ya yoldaşların yataqlara nisbəti idi. Bazar rəqabəti, Herfindahl-Hirschman İndeksi ilə ölçülmüş, bazar payı, ilçe səviyyəsində düzəlişli xəstəxana qəbullarına əsaslanaraq. Kommersiya məqsədli olmayan və ya kommersiya məqsədi olmayan və şəhər və ya kənd yerləri üçün ikili göstəricilərdən istifadə etdik. Xəstəxanalar açıq ürək və ya orqan nəqli əməliyyatı keçirsələr, yüksək texnologiyalı xəstəxanalar təyin olunurdu.2009 -cu il Medicare Xərc Hesabatı məlumatlarından xəstəxana əməliyyat marjlarını ümumi xəstəxana birbaşa xəstə baxımı gəlirlərinin ümumi xəstəxana əməliyyat xərclərinə nisbəti olaraq hesablamaq üçün istifadə etdik.

Sübutlar, xəstəxana geri qəbul nisbətlərinin, xəstəxana tərəfindən xidmət edilən xəstələrin irqi, etnik və sosial -iqtisadi vəziyyətinə görə dəyişdiyini göstərir. 18, 19 Əlaqəli 2009 Medicare Provayder Analizi və İncelemesi (MedPAR) və Medicare Benefisiarının İllik Xülasə sənədləri, özünü qara və ya İspan kimi tanıyan xəstəxana xəstələrinin nisbətini təyin etmək üçün istifadə edildi (ayrıca). Amerika Xəstəxanalar Birliyi məlumatlarından əsas ödəyici olaraq Medicaid ilə xəstəxanaya qəbul nisbətini də təyin etdik. Xəstəxana xidmət sahəsindəki poçt kodları üçün ortalama birləşmiş sosial -iqtisadi vəziyyət göstəricisi Siyahıyaalma Bürosunun 2006–10 Amerika Birliyi Sorğusu məlumatlarından əldə edilmişdir (bu dəyişənin və onun quruluşunun daha ətraflı müzakirəsi üçün onlayn Əlavəyə baxın). 20

Dizayn yanaşması və statistik analiz

Yaxşı heyətlə təchiz edilmiş xəstəxanalar və digər kadr səviyyəsi aşağı olan digər xəstəxanalar arasında HRRP cəzalarının "alma ilə alma" müqayisəsi aparmaq üçün uyğun bir yanaşma istifadə etdik. İşçi heyəti və nəticələr mövzusunda aparılan araşdırmalarla əlaqədar ümumi bir narahatlıq, daha yaxşı işçi heyətinin daha pis kadr səviyyəsi olan xəstəxanalardan fərqli olaraq fərqli xəstə əhaliyə qulluq baxımından fərqlənə bilməsidir. Bunu həll etmək üçün nəticəmiz risk standartlaşdırılmış geri qəbul nisbətinə əsaslanırdı. Xəstəxanaların fərqli kadr səviyyələrinə və ya readmissiya nisbətlərinə sahib ola biləcəyini izah edə biləcək struktur və xəstə qarışıq xüsusiyyətlərinə görə xəstəxanaları da müqayisə etdik. Bu, hər cəhətdən kovariatlar arasında oxşar olan, lakin tibb bacısı kadrlarında xeyli fərqlənən xəstəxanaları müqayisə etməyə imkan verdi.

Uyğun cütlər yaratmaq üçün tibb bacısı kadr dəyişikliyimizin beş kvintilinə əsaslanaraq xəstəxanaları təsnif etdik. Daha sonra tibb bacısı heyətində ən çox fərqlənən cütlüklərə üstünlük verərkən, kovariatları baxımından ən çox oxşar olan cütləri yaratmağımıza imkan verən kompleks uyğunlaşdırma alqoritmindən istifadə etdik (uyğunluğu müzakirə etmək üçün Əlavəyə baxın). prosedur). 20 Heç bir cütün eyni tibb bacısı kadrlar kateqoriyasına aid xəstəxanaları ola bilməzdi ki, bu da hər uyğun cütlükdə daha yaxşı işçi heyətinə malik olan xəstəxananı "yüksək" heyətlə, daha zəif heyətlə təchiz olunmuş xəstəxananı isə "aşağı" heyətlə təyin etməyə imkan verdi. Bo Lu və həmkarlarının 21 nbpMatchingpaketini R statistik proqramında istifadə etdik.

Uyğunlaşdırma prosedurumuzun, kadrlar istisna olmaqla, hər cəhətdən ekvivalent olan xəstəxana cütlükləri yaratmaq məqsədinə çatdığını müəyyən etdikdən sonra (20 balans diaqnostikasının müzakirəsi üçün Əlavəyə baxın), yüksək təsirini təyin etmək üçün McNemar testlərindən və şərti logistik reqressiyadan istifadə etdik. HRRP altında cərimə olunma ehtimalına görə aşağı heyətə qarşı. Alternativ spesifikasiyalar və yanaşmaları nəzərə alaraq tapıntılarımızın möhkəmliyini də sınadıq. 20 Nəhayət, nəticələrimizi dəyişdirmək üçün ölçülməmiş bir faktorun təsirinin nə qədər böyük olacağını qiymətləndirmək üçün bir həssaslıq təhlili apardıq. 22

Tədqiqat Nəticələri

Xəstəxanaların və uyğun cütlərin xüsusiyyətləri

Maliyyə ili 2013 İKİP və dəyişkənlik məlumatları olan 2.976 xəstəxanadan başlayaraq 1.413 yüksək-aşağı kadr cütünə (2.826 xəstəxana) uyğun gəldik. HRRP çərçivəsində, 2.826 xəstəxana üçün readmissiya cərimələrinin paylanması aşağıdakı nümunəni göstərdi: 794 xəstəxana (28 faiz) heç bir cəza almadı, 251 (9 faiz) maksimum cəza aldı. Xəstəxanaların əksəriyyəti (1.781 xəstəxana və ya 63 faiz) cəzalandırıldı, lakin icazə verilən maksimum məbləğdən az idi. Bir az cəza alan, lakin maksimumdan az olan xəstəxanalar arasında azalma tendensiyası müşahidə edildi, bu xəstəxanaların təxminən 40 faizi (1.781 -dən 734 -ü) daha aşağı (0,2 faizə qədər) cərimə aldı, daha az (136 -sı) 1,781 və ya 8 faiz) daha yüksək həddə (0,80–0,99 faiz) cərimə aldı (qrafik təqdimat üçün Əlavə Əlavə A -ya baxın). 20

Əlavə 1, uyğunlaşmadan əvvəl və sonra xəstəxanaların xüsusiyyətlərini göstərir (standart sapma və faiz məlumatları üçün Əlavə B Baxın). 20 % -dən az olan vasitələrdə mütləq standart fərqlər, bütün kovaryatlar üçün yüksək və aşağı qrup arasında yaxşı uyğunluq olduğunu göstərir. 23 0.60 (p = 1.00) çarpaz matç statistikası, yaxşı dəyişkənlik balansını göstərir və eyni balans balına malik iki xəstənin təsadüfi seçildiyi təqdirdə birinin yüksək kadr qrupundan, digərinin isə aşağı kadr qrupundan olacağını irəli sürür. Vaxtın yüzdə 60ı - randomizə edilmiş bir sınaq sınaqında gözlənilən yüzdə 50 ehtimaldan daha yaxşıdır.

Analiz üçün ABŞ Xəstəxanalarının Uyğunlaşmadan əvvəl və Sonra 1 Xüsusiyyətini göstərin

MƏNBƏ Yazarlar, bütün 2.976 xəstəxanadan alınan məlumatları və 2826 uyğun xəstəxananın analitik nümunəsi ilə təhlil edir. QEYD Standartlaşdırılmış fərqlər, faizlə ifadə olunan hər bir kovariat üçün yüksək və aşağı işçi qrupu arasındakı standart sapma vahidlərindəki vasitələrdəki fərqləri ifadə edir.

a Yüksək və aşağı kadr xəstəxana qrupları üçün balans balları uyğunlaşdırma prosesi ilə qiymətləndirilir; beləliklə, uyğunlaşmadan əvvəl heç bir dəyər yoxdur.

Kadr kimi davamlı bir dəyişənə uyğunluqla əlaqədar narahatlıq, ən yüksək tibb bacısı kadr kateqoriyasındakı xəstəxanaların yalnız ikinci ən yüksək kadr kateqoriyasındakı xəstələrlə uyğunlaşması və s. Sərgi 2, tibb bacısı kadr səviyyəsi kateqoriyalarında yaxşı paylanmış cütləşmələr əldə etdiyimizi göstərir. Uyğun cütlərimizin əksəriyyəti birdən çox tibb bacısı kadr səviyyəsi ilə fərqlənirdi: 64 faizi ən az iki kadr səviyyəsi ilə, 23 faizi isə ən azı üç kadr səviyyəsi ilə fərqlənir. Beləliklə, oxşar covariate dağılımlı xəstəxanaların əla uyğunluğunu əldə etdik (Sərgi 3), eyni zamanda kadr baxımından çox yaxşı ayrılığa nail olduq (Sərgi 4). Yəni yüksək kadr qrupundakı orta tibb bacısı kadr səviyyəsi 5 -ə qarşı düzəliş edilmiş bir xəstə gününə 8.0 tibb bacısı saatı idi.Aşağı kadr qrupunda düzəlişli bir xəstə gününə 1 qeydiyyatdan keçmiş tibb bacısı saatı.

Yüksək və Aşağı Qeydə alınmış Tibb bacısı Kadr Kateqoriyası ilə Xəstəxanaların Uyğun Eşlənmələrinin 2 ədədini göstərin

MƏNBƏ Müəlliflərin 2826 xəstəxanadakı məlumatlardan uyğun cütlərin təhlili. DİQQƏT Hər bir hüceyrə, xəstəxana kvintili kadr kateqoriyasına əsaslanaraq yaradılmış aşağı kadr/yüksək işçi cütlərinin sayını göstərir.

Uyğunlaşdıqdan sonra Yüksək Və Aşağı Kadrlı Xəstəxana Qrupları tərəfindən Standartlaşdırılmış Balans Hesablarının 3 Paylanmasını Göstərin

Uyğunlaşdıqdan sonra Yüksək və Aşağı Kadrlı Xəstəxana Qrupları tərəfindən Xəstə Gününə Qeydiyyata Alınan Hemşire Saatlarının 4 Paylanmasını Göstərin

Qeydiyyatdan keçmiş tibb bacısı kadr səviyyələri və HRRP performansı

Uyğunluğun bütün önyargıları aradan qaldırdığını düşünsək, daha yüksək tibb bacısı heyəti olan xəstəxanalarda, aşağı heyətli həmkarlarına nisbətən cərimə olma ehtimalı yüzdə 25 (nisbət nisbəti: 0.75; 95% etibarlılıq aralığı: 0.64-0.89) aşağı idi. Qalıq kovariat balanssızlığı üçün nəzarət əlavə etdikdə nəticələrimiz dəyişmədi (OR: 0.75; 95% CI: 0.63-0.88). Tamamilə cərimələnmiş xəstəxanaları digər xəstəxanalarla müqayisə edən bir modeldə daha böyük bir təsir gördük ki, bu da daha çox tibb bacısı heyəti olan xəstəxanaların maksimum almaq şansının 41 faiz (OR: 0.59; 95% CI: 0.44-0.92) aşağı olduğunu göstərir. aşağı heyəti ilə müqayisədə cəza. İlkin analizlərimizdə və modellərimizin bütün alternativ xüsusiyyətlərində,ardıcıl olaraq daha yüksək tibb bacısı kadr səviyyəsi olan xəstəxanaların, daha aşağı tibb bacısı kadr səviyyəsi olan oxşar xəstəxanalara nisbətən cərimələnmə ehtimalının əhəmiyyətli dərəcədə aşağı olduğunu gördük (bütün model nəticələri üçün Əlavə Sərgi C -yə baxın). 20

Davamlı qeydiyyatdan keçmiş tibb bacısı kadr tədbirimizlə readmissiya cəzası arasındakı əlaqəni qiymətləndirən logistika reqressiya modellərini də təxmin etdik. Statistik nəzarət kimi uyğunlaşdırmaq üçün istifadə olunan eyni kovaryatları daxil etdik. Qiymətləndirmələr, hər bir düzəlişli xəstə günündə hər əlavə tibb bacısı saatının cərimə olunma ehtimalının yüzdə 10 daha aşağı (OR: 0.90; 95% CI: 0.86-0.93) ilə əlaqəli olduğunu göstərir. Bunu kontekstə salmaq üçün, aşağı və yüksək kadr qrupundakı xəstəxanalar arasındakı ortalama fərq, düzəlişli bir xəstə gününə 2.9 saat idi. Yüksək və aşağı kadrların təsiri, iki tərəfli olmayan uyğunluqdan istifadə edərək cərimə olunma ehtimalının yüzdə 25 aşağı olması ilə əlaqələndirildi.

Nəhayət, uyğunluq və alternativ xüsusiyyətlərimiz yalnız müşahidə edə biləcəyimiz və ölçə biləcəyimiz çaşqınlıq yaradan faktorları hesaba çəkə biləcəyi üçün, nəticələrimizi dəyişdirmək üçün müşahidə edilməmiş bir kovariatın təsirinin nə qədər böyük olacağını qiymətləndirdik. Yüksək kadr səviyyəsinin cərimələnmə ehtimalını azaltdığı qənaətinin artıq məlumatlarımız tərəfindən dəstəklənə bilməyəcəyi nöqtəni (p = 0,05 -in kəsilmə dəyəri) qiymətləndirdik (qrafik təqdimat üçün Əlavə D -ə baxın). 20

Qiymətləndirmələrimiz, cərimə və kadrlara təsiri yüksək tibb bacısı heyətinin cərimə riskinin azalmasına səbəb olduğu qənaətinə təsir etməyəcək, ölçülməmiş bir qarışığı təmsil edən əyrilər arasındakı nöqtələri müəyyən etməyə imkan verən əyrilər yaratdı. Bizim vəziyyətimizdə, məsələn, (1.5, 1.5) nöqtəsi, bir xəstəxananın cərimələnməmə ehtimalını 1,5 dəfə artıran və bir xəstəxananın yüksək kadr səviyyəsinə malik olma ehtimalını bir faktorla artıran ölçülməmiş bir qarışığı təmsil edir. 1.5; bu nöqtə əyrilər arasındadır və beləliklə, belə bir ölçülməmiş qarışıqlıq olsa belə yüksək kadrların cəzalandırılma ehtimalını azaltdığına dair güclü sübutlar təqdim edir. Həm cərimə, həm də yüksək kadr olmaması ehtimalını iki qat artıran ölçülməmiş bir qarışıqlıq,iki əyrinin xaricində yerləşir və kadrların cəriməyə təsirini əhəmiyyətsiz edəcək.

Müzakirə

Xəstəxanaların milli nümunəsi arasında, xəstəxana və xəstə əhali xüsusiyyətlərinə yaxından uyğunlaşdıqdan sonra, daha yaxşı tibb bacısı kadr səviyyəsi olan xəstəxanaların, CMS Xəstəxanasının Geri Qəbullarının Azaldılması Proqramı çərçivəsində daha az yaxşı olan digər xəstəxanalara nisbətən cərimələnmə ehtimalının daha az olduğunu gördük. kadrlı.

HRRP, maddi təşviqləri dəyişdirərək təşkilat davranışını dəyişdirmək məqsədi daşıyırdı; təşkilatların təşviqlərə necə reaksiya verməsi daha dəqiq deyil. Bulgularımız, xəstəxanaların yeni tənzimləyici mühitə cavab verə biləcəyi sistem səviyyəsindəki potensial bir müdaxilə olaraq tibb bacısı kadr səviyyələrinin və iş yüklərinin idarə edilməsini göstərir.

Bütün Xəstəxana Xəstələri üçün Faydaları

Əvvəlki tədqiqatlar göstərir ki, daha yaxşı tibb bacısı heyəti, ölüm, xilas edilməməsi, xəstə məmnuniyyəti və bir sıra xəstəliklər və xəstələrin təhlükəsizliyi göstəriciləri də daxil olmaqla müxtəlif keyfiyyət tədbirlərində daha yaxşı performansla əlaqələndirilir. 25 HRRP xəstələrin bir qrupuna diqqət yetirsə də, tibb bacısı kadr səviyyəsinin yaxşılaşdırılmasının fərqli bir faydası, kadrların bilinən bir təsirə malik olduğu və CMS dəyərinə əsaslanan satınalma üçün diqqət mərkəzində olan digər nəticələr də daxil olmaqla bütün xəstələr üçün nəticələri yaxşılaşdırma potensialıdır. Xəstə məmnuniyyəti kimi) 26 və xəstəxanada əldə edilən şərtlər proqramı (yəni, müəyyən infeksiyalar kimi xəstəxanaya yerləşdirildikdən sonra alınsa CMS-in ödəməyəcəyi hadisələr). 13, 27, 28 Bütün populyasiyaların sayı artmasa da, birdən çox fayda gətirəcək kəsişən müdaxilələri həyata keçirmək bacarığı,xüsusilə HRRP -nin artıq readmissiya hesablamasına daxil olan şərtlərin sayı artdıqca. CMS, xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi olan xəstələrin və 2015 maliyyə ili üçün seçmə total kalça və ya total diz artroplastikasına müraciət edən xəstələrin readmissiyalarını əhatə etmək üçün proqramı genişləndirmək üçün tələb olunur.

Əlavə təhlil

Daha yaxşı kadrların readmissiyalara təsir etmə mexanizmi, bütün aspektlərdə və xəstələrin xəstəxanaya yerləşdirilmə müddətində tibb bacısı baxımının olması və ehtiyacı baxımından demək olar ki, çox faktordur. Dəlillər, daha çox iş yükü olan tibb bacılarının işlərini daha təsirli edə biləcəyini göstərir. Bu, oxunuşlar kontekstində vacibdir, çünki tibb bacıları daha az readmissiya ilə əlaqəli olan əsas qayğı proseslərindən məsuldur: axıdılması planlaşdırma, xəstə təhsili, komplikasiyaya nəzarət və müdaxilə, biliklərin qiymətləndirilməsi və qayğı koordinasiyası. Tibb bacılarının həddindən artıq iş yükü olduqda, bu vacib prosesləri təsirli bir şəkildə tamamlaya bilmirlər və rəqabət prioritetləri və kadr və resurs çatışmazlığı səbəbindən bu həyati işi yarımçıq qoyurlar. 10-12

İlkin analizlərimizdən sonra, Xəstəxana Müqayisə verilənlər bazasındakı Xəstəxana İstehlakçılarının Səhiyyə Təchizatçısının Qiymətləndirilməsi və Sistem məlumatlarını əlaqələndirdik və uyğun xəstəxanalarımızın qəbulu ilə əlaqəli iki faktorla əlaqəli xəstələrin hesabatları baxımından fərqlənib -fərqlənmədiyini araşdırmaq üçün əlavə bir analiz etdik. xəstəxana təcrübəsi 29 və evdə sağalma zamanı nə etməli olduqları barədə məlumat verildikləri 11 (analizin nəticələri və detalları üçün onlayn Əlavə E Sərgisinə baxın). 20 Tibbi tibb bacıları bu cür məlumatların verilməsindən ümumiyyətlə məsuliyyət daşıdığından və tibb bacılarının iş yükünə uyğun gəlməməsi halında tez -tez buraxıla biləcək bir qayğı prosesinin olduğunu göstərdiyindən evdə sağalmağı təşviq etmək üçün məlumatlarla bağlı maddəyə diqqət yetirdik.

Daha yaxşı kadrlı xəstəxanalarda olan xəstələrin daha çoxunun xəstəxanalarını yüksək qiymətləndirdiyini və dostlarına və ailələrinə tövsiyə edəcəyini öyrəndik-readmissiya 29 və daha yaxşı işçi heyəti ilə əlaqəli amillər. 26, 30 Əlavə olaraq, yaxşı təchiz olunmuş xəstəxanalarda olan xəstələrin az, lakin xeyli böyük bir hissəsi, digər xəstəxanalardan evə buraxılan xəstələrə nisbətən, evlərində sağalmalarına kömək edəcək məlumatlar verildiyini bildirdi. Bu, əvvəlki işimizə uyğundur, burada daha yaxşı heyətlə təchiz olunmuş xəstəxanalarda işləyən tibb bacılarının daha böyük bir hissəsinin xəstələrinin xəstəxanadan çıxdıqdan sonra öz qulluqlarını idarə etməyə hazır olduqlarına əmin olduqlarını bildirdiklərini gördük. 10

Xəstəxanalar arasında müqayisə

Uyğunlaşma, ənənəvi reqressiya yanaşmaları ilə kadrların təsirini qiymətləndirməkdə mərkəzi bir məsələ ilə əlaqədar bəzi narahatlıqları aradan qaldırmağa imkan verdi: bəzi yaxşı işçilərlə və bəzi zəif heyətlə xəstəxanaların birbaşa müqayisə edilə bilməməsi. Uyğunlaşdırmaqla, kovariatlarımızdakı müalicə və nəzarət qrupları arasında kifayət qədər üst -üstə düşmənin olmasını təmin etdik ki, müalicə effektləri ilə bağlı təxminlərimiz ekstrapolyasiyaya çox da etibar etməsin. Əsas struktur xüsusiyyətlərinə əlavə olaraq, readmissiyalara görə cərimələnmə ehtimalı yüksək olan xəstəxanaları fərqləndirmək üçün təklif olunan kovariatları da daxil etməyə çalışdıq. Eşleme, buna baxmayaraq, yalnız ölçülmüş kovaryatları hesablayır. Bunun öhdəsindən gəlmək üçün, tapılmalarımızın müşahidə edilməmiş kovariatlardan və alternativ spesifikasiyalardan irəli gələn qərəzliliyin möhkəmliyini qiymətləndirdik.Tapıntılarımız alternativ spesifikasiyalarda ardıcıl idi və kiçikdən orta dərəcədə qərəzlərə həssas deyildi.

Əksər müşahidəli tədqiqatlarda olduğu kimi, müşahidə olunmamış qərəzli olma potensialı qalmaqdadır. Tapdığımız və kadrlara aid etdiyimiz bəzi fərqlər xüsusi readmissiya qarşısının alınması proqramları ilə əlaqəli ola bilər. Bütün bu prosesləri birbaşa ölçə bilməsək də, yenilikçi proqram təşəbbüsləri ilə məşğul olma ehtimalında fərqlilikləri əks etdirən vacib xüsusiyyətlər - tədris statusu, xəstəxana kimi xüsusiyyətlər daxil etdiyimiz üçün bu təsirlərin tamamilə hesabsız olmasını gözləməzdik. ölçüsü, bazar rəqabəti və mənfəət marjası. 31

Halbuki, tibb bacısı heyətinin bu proqramlarla rəqabət aparan bir müdaxilə olması belə deyil. Faktiki olaraq bütün xəstəxanalar keyfiyyətin yaxşılaşdırılması və geri qəbulun qarşısının alınması təşəbbüsləri ilə məşğuldur. Əksər xəstəxana keyfiyyətinin yaxşılaşdırılması müdaxilələri kimi, onların həyata keçirilməsi tibb bacılarından asılıdır və çox vaxt tibb bacılarının gündəlik işini uzadır. Bu, bir çox müdaxilələrin axıdılma hazırlığı, xəstə və ailə təhsili, telefon təqibi, qayğı koordinasiyası və işlərin idarə edilməsi kimi əsas qayğı proseslərinin proqramlaşdırılması olduğu readmissiyaların qarşısının alınması üçün doğrudur. Bir tibb bacısının işinin hər hansı bir hissəsi kimi, hər hansı bir readmissiya qarşısının alınma proqramının səmərəliliyinin, onu həyata keçirmək üçün kifayət qədər yaxşı təlim keçmiş tibb bacılarının olmasından asılı olacağını gözləyirik.

İnzibati Məlumat Problemləri

Kadr dəyişikliyimizin əldə edildiyi Amerika Xəstəxanalar Birliyi anket məlumatları qeyri -kamil bir inzibati qaynaqdır. Bu məlumatlarla əlaqədar sənədləşdirilmiş narahatlıqlar var ki, bunları da qismən hesablamışıq. Ayrıca, bu məlumatlar tibb bacısı işçiləri üçün bir neçə ölkə miqyasında məlumat mənbələrindən biridir. Bu məlumatların istifadəsi bu milli siyasətlə bağlı tapıntılarımızın ümumiləşdirilməsini yaxşılaşdırır; əvvəllər bu cür tədqiqatlarda istifadə edilmişdir. 32 Məlumat, stasionar şəraitdə qeydiyyatdan keçmiş tibb bacısı heyətinə baxmağımıza imkan verdi, lakin tibb bacılarının sözügedən üç şərtlə xəstələrlə keçirdikləri vaxtı xüsusi olaraq izləməyimizə icazə vermədi. Kadr səviyyəsini fərdi xəstənin nəticələri ilə birbaşa əlaqələndirən tədqiqatlar, ümumiləşdirilmiş kadr tədbirləri və nəticələrinə dair ədəbiyyata uyğundur. 33

Əlavə olaraq, HRRP-dən təsirlənən Medicare benefisiarları arasında kadr və readmissiya arasındakı əlaqəni araşdıran araşdırmalar göstərir ki, Amerika Xəstəxanalar Birliyinin kadr ölçüsü və tibb bacılarının kadr hesabatlarından birbaşa götürülən bir xəstə-tibb bacısı nisbəti hər ikisi də readmissiya ilə əlaqəlidir. 10 Xəstəxanaların HRRP cəzalarının araşdırılmasının, kadrların da əlaqəli olduğu faktiki readmissiya nisbətlərini araşdırmaqla eyni şey olmadığı da diqqət çəkicidir. HRRP üçün istifadə olunan hesablamalar, həqiqi readmissiya nisbətləri nəzərə alınmaqla, bəzi az həcmli xəstəxanalar üçün cəzanı ləngidə bilən daralma modellərinə əsaslanır. 34

Xəstəxana tibb bacısı kadrlarının təkmilləşdirilməsi üçün vasitələr

Daha yaxşı tibb bacısı kadr səviyyəsinə çatmaq üçün bir çox yanaşma var. Xəstəxana kadr modelləri və təcrübələrindəki dəyişikliklər əsasən xəstəxana idarəçilərinin və menecerlərinin əhatəsindədir. Tapıntılarımız, hərəkətə keçmək üçün ümumiyyətlə məhdudlaşdırıcı amillər olaraq adlandırılan şərtlərlə xəstəxanalarla uyğunlaşdığımız zaman belə - bazar faktorları, maliyyə marjları və xəstəxana xəstələrinin əhalisinin irqi və sosial -iqtisadi tərkibinə baxmayaraq, kadr fərqliliyinin başqa oxşar xəstəxanaların cərimələnib cəzalanmayacağını təyin etdiyini göstərir. proqram çərçivəsində. Bu, idarəçilərin oxunuşları həll etmək vasitəsi olaraq tibb bacısı işçi qüvvəsinə diqqət yetirmələri üçün bir fürsəti vurğulayır.

Məcburi minimum kadr səviyyələri, tibb bacısı kadrlarına və iş mühitinin keyfiyyətinə əsaslanan müqayisə və ödəniş təşviqləri və tibb bacısı kadr səviyyələrinin ictimai hesabatlandırılması da daxil olmaqla kadr səviyyələrini artıra biləcək siyasət vasitələri də mövcuddur. Kaliforniya, xəstəxana tibb bacılarının müəyyən bir zamanda baxa biləcəyi xəstələrin sayına geniş məhdudiyyətlər qoyan yeganə əyalətdir. Bununla birlikdə, Massachusettsdə, əyalətin ən böyük tibb bacıları birliyi tərəfindən 2014 -cü ilin noyabr ayında keçirilən səsvermədə seçicilərə bir sual vermək üçün aktiv bir kampaniya aparılır. 35

Federal səviyyədə, bu yaxınlarda 113-cü Konqresdə təqdim olunan bir qanun layihəsi, 2013-cü il Qeydli Tibb bacısı Təhlükəsiz İşçi Qanunu (HR 1821), əsasən tibb bacılarından ibarət xəstəxana tibb bacısı kadr komitələrinin müəyyən etmək üçün vahid-ayrı planlar hazırlamasını tələb edir. tibb işçilərinin uyğun sayı və qarışığı. Qanun layihəsi, tibb bacısı işçilərinin və tibb bacılarına həssas nəticələrin CMS Hospital Compare verilənlər bazasında ictimaiyyətə açıqlanan məlumatlar toplusuna əlavə edilməsini təklif edir.

Bu cür ictimai hesabat qanunları, provayderləri bir -biri ilə müqayisə edərkən davranışlarını dəyişdirməyə təşviq etməklə (məsələn, işçilərin sayını artırmaqla) və ya xəstələrin seçimlərini onlara daha yaxşı provayderlər seçməyə təşviq etməklə məlumatlandırmaqla (məsələn, daha yaxşı olanlar) təhlükəsizliyi yaxşılaşdırmaq məqsədi daşıyır. tibb bacısı kadr səviyyəsi). Sistem səviyyəsindəki siyasət mexanizmlərini yüksək riskli xəstələri hədəf alan təsirli keçid müalicəsi, axıdılması planlaşdırma, tele sağlamlıq və qayğı koordinasiya proqramları 4-7 ilə birləşdirmək readmissiyaların azaldılması üçün ən təsirli yanaşma ola bilər.

Nəticə

Əlverişli Baxım Qanununun bir hissəsi olaraq qəbul edilən Xəstəxana Geri Qəbullarının Azaldılması Proqramı, xəstəxanaların maddi təşviqlərini ödəyicilərin və xəstələrin keyfiyyət və dəyər hədəfləri ilə uyğunlaşdırmaq məqsədi daşıyır. Bulgularımız, xəstələrin nəticələrini yaxşılaşdırarkən xəstəxanaların readmissiya cəzalarına məruz qalmasını məhdudlaşdırmağı hədəfləyən xəstəxana xidməti çatdırma sisteminin bir komponentini vurğulayır. Tibb bacısı kadrları kimi bir sistem faktoruna diqqət yetirərək, idarəçilər bir çox keyfiyyət problemini həll edə bilər və eyni zamanda artıq oxumalar üçün cəza ehtimalını azaldır. Siyasət qəbul edənlər, sağlamlıq xidməti işçilərinin işlərini ən təsirli şəkildə yerinə yetirməsi üçün kifayət qədər işçi heyəti və qaynaqları olan bir qayğı mühiti yaradan siyasət vasitəsi ilə readmissiyalar və onların xidmət xərcləri ilə məşğul ola bilərlər.

TƏŞƏKKÜRLƏR

Bu məqalənin əvvəlki versiyası, Baltimore, Maryland şəhərində, AcademyHealth İllik Araşdırma Toplantısında, 2013 -cü ilin iyun ayında təqdim edilmişdir. Maliyyə Milli Yaşlanma İnstitutu (R01AG041099-01, McHugh), Robert Wood Johnson Fondu Tibb bacısı fakültəsi alimləri proqramı (McHugh), Penn Şəhər Araşdırmaları İnstitutu (McHugh və Berez) və Leonard Davis Sağlamlıq İqtisadiyyatı İnstitutundan ( Berez). Müəlliflər, Mikaella Hill -in əlyazma hazırlamaqda göstərdiyi köməyi minnətdarlıqla qəbul edirlər.