Retinal Venanın Mərkəzi Tıxanması

Göndərildi: 08.09.2021
Məqalənin müəllifi Adəm Quliyev



Mərkəzi retinal venoz tıxanma ilə əlaqəli retinopatiyanın şiddətini təsvir etmək üçün müxtəlif terminlər istifadə edilmişdir. Heç biri tamamilə qənaətbəxş deyil. Okulyar fundusu təsvir etmək üçün istifadə olunan klinik terminlər təkcə mərkəzi retina venasını deyil, retinadan bütün venoz axınının (mərkəzi retina venası üstəgəl damarlar) maneə dərəcəsini əks etdirir. Bir xəstədə yaxşı inkişaf etmiş kollateral venoz kanalları olan lamina cribrosa səviyyəsində mərkəzi retina venasının tam anatomik obstruksiyası ola bilər və venoz okklüziyada yalnız minimal fundoskopik dəyişikliklər özünü göstərə bilər.

Məzmun

Xəstəlik Təşkilatı

Tərif

Retinal ven tıkanıklığı (RVO) yaşlı insanlarda görmə itkisinin ümumi səbəbidir və diabetik retinopatiyadan sonra ən çox görülən retinal damar xəstəliyidir [1]. Tıxanma yerinə görə təsnif edilən iki fərqli növ var: mərkəzi RVO -da (CRVO), oklüziya optik sinirin lamina cribrosasında və ya proksimalda yerləşir, burada retinanın mərkəzi venası gözdən çıxır [2]. CRVO, hər birinin proqnoz və müalicəyə təsiri olan perfüzyonlu (iskemik olmayan) və qeyri -icra olunmuş (iskemik) kateqoriyalara bölünür [3].

Patofizyoloji

CRVO -nun patogenezinin damar zədələnməsi, durğunluq və hiperkoaqulyasiyanı ehtiva edən trombogenez üçün Virchow triadının prinsiplərinə riayət etdiyi güman edilir [4]. Mərkəzi retina venası və arteriya, lamina cribrosanın arxasındakı arterovenöz kəsişmələrdə ümumi bir adventitial qabığı paylaşır ki, arteriyanın aterosklerotik dəyişiklikləri damarı sıxışdırsın və CRVO çökə bilsin [5]. Beləliklə, CRVO -nun patogenezi mərkəzi retina arteriyasındakı dəyişikliklərlə əlaqəlidir.

Ateroskleroz və sıxılma səbəbiylə retina damar divarının zədələnməsi, bitişik mərkəzi venanın reoloji xüsusiyyətlərini dəyişdirərək durğunluğa, tromboza və buna görə də tıkanmaya səbəb olur [6].

Risk faktorları

Yaş ən vacib faktordur, çünki halların 90% -dən çoxu 55 yaşdan yuxarı xəstələrdə baş verir.

Hipertansiyon

50 yaşdan yuxarı CRVO xəstələrinin 73% -də və gənc xəstələrin 25% -də yüksək qan təzyiqi var. Hipertansiyonun qeyri -kafi idarə edilməsi, eyni gözdə CRVO -nun təkrarlanmasına səbəb ola bilər.

Hiperlipidemiya

Yaşından asılı olmayaraq CRVO olan xəstələrin 35% -də>6.5 mmol/l -dən çox ümumi xolesterol var.

Diabetes mellitus

Hiperglisemiya 50 yaşdan yuxarı halların təxminən 10% -də olur, lakin gənc xəstələrdə nadirdir. Bunun səbəbi, tip 2 diabet xəstələrinin 70% -də mövcud olan hipertansiyon kimi digər ürək -damar risk faktorlarının daha çox yayılması ola bilər.

Oral kontraseptiv həb

Gənc qadınlarda kontraseptiv həb ən çox rast gəlinən birləşmədir və retina venasının tıkanmasından sonra qəbul edilməməlidir. Trombofiliya riski daha da ağırlaşa bilər.

Artan göz içi təzyiqi

Yüksək GİB, xüsusən də obstruksiya yeri optik fincanın kənarında olduqda CRVO riskini artırır.

Siqaret çəkmək

Mövcud siqaret çəkmə, CRVO insidansının artması ilə əlaqələndirilə bilər, baxmayaraq ki, tədqiqatlar nəticəsiz nəticələr göstərmişdir.

Digər qeyri -adi meyllər

Miyeloproliferativ pozğunluqlar

  • Polikitemiya
  • Anormal plazma zülalları (məsələn, miyeloma, Waldenström makroglobulinemiya).

Əldə edilmiş hiperkoagulyativ vəziyyətlər

  • Hiperhomosisteinemiya
  • Lupus antikoagulyant və antifosfolipid antikorları
  • Disfibrinogenemiya

İrsi hiperkoagulyasiya halları

  • Aktivləşdirilmiş protein C müqaviməti (faktor V Leiden mutasiyası)
  • Protein C çatışmazlığı
  • Protein S çatışmazlığı
  • Antitrombin çatışmazlığı
  • Protrombin gen mutasiyası
  • Factor Xll çatışmazlığı

Oklüziv periflebit ilə əlaqəli iltihabi xəstəlik

  • Behçet sindromu
  • Sarkoidoz
  • Poliangit ilə qranulomatoz (keçmiş Wegener)
  • Goodpasture sindromu

Müxtəlif

  • Xroniki böyrək çatışmazlığı
  • İkincil hipertansiyonun səbəbləri (məsələn, Cushing sindromu) və ya hiperlipidemiya (məsələn, hipotiroidizm)
  • Orbital xəstəlik
  • Dehidratasiya xüsusilə gənc xəstələrdə və isti ölkələrdə əhəmiyyətli ola bilər

Diaqnoz

Semptomlar

Təqdimat qəfil, birtərəfli bulanık görmədir. Qeyri-iskemik CRVO-da bulanıqlıq mülayimdir və oyandıqda pisləşə bilər və gün ərzində yaxşılaşır. İskemik CRVO -da görmə pozğunluğu ani və şiddətlidir [7] [8].

Klinik Diaqnoz

İşemik olmayan CRVO (Ətraflı)

Qeyri-iskemik CRVO ən çox yayılmış növdür və təxminən 75%-ni təşkil edir. Təqdimat qəfil, birtərəfli bulanık görmədir. Eyni klinik varlığa yaxınlaşan, yeni başlayan, qismən, yaxınlaşan, tamamlanmamış və ya təhdid olunan CRVO da deyilir. [3] Yüngül və ya orta dərəcədə itkinlik, ümumiyyətlə 20/200 və ya daha yaxşı və ya olmayan və ya mülayim nisbi afferent şagird qüsuru (RAPD) bu xəstələri xarakterizə edir. Fundoskopiya, retina damarının bütün budaqlarında, dörd nahiyəsində/nöqtəsində və alov şəkilli qanaxmalarda, periferiyada ən çox sayda, optik diskdə və makula ödemində əyilmə və dilatasiyanı göstərir. Xüsusilə hipertansif xəstələrdə bəzi pambıq yunları ola bilər. Retinal damar divarının keçici keçməsi baş verə bilər [3] [5].

Kəskin əlamətlər 6-12 ay ərzində aradan qalxır, qalıq tapıntılar kimi makulada disk təminatı və piqmentar dəyişikliklər olur. İşemik CRVO -ya çevrilmə halların 15% -də 4 ay ərzində və 34% -də 3 il ərzində baş verir. Görmə qabiliyyətinin pisləşməsi halında xəstəyə təmasda olması göstəriş verilməlidir, çünki bu, əhəmiyyətli işemiyanın inkişafına və ya makula ödeminin pisləşməsinə işarə edə bilər. Sonradan iskemik olmayan hallarda, təxminən 50%-də görmə normala və ya normaya yaxınlaşdıqda proqnoz olduqca əlverişlidir.

İskemik CRVO (İstifadəsiz)

İskemik CRVO, retinal perfuziyanın azalması, kapilyarların bağlanması və retinal hipoksiyaya səbəb olan sürətli başlayan venoz tıxanma ilə xarakterizə olunur. Şiddətli mərkəzi retina venası obstruksiyası olan xəstələrdə ümumiyyətlə 20/200 -dən az ağır görmə itkisi olur; qeyd olunan afferent şagird qüsuru; mərkəzi retina venasının bütün budaqlarında şiddətli işgəncə və şişkinlik; periferik retina və posterior qütbü əhatə edən geniş dərin ləkə və alov şəkilli qanaxmalar; və ağır disk ödemi və hiperemiya.

Bu, dərin damar sızmasına, iridis rubeosisinə və göz içi təzyiqinin yüksəlməsinə səbəb ola bilər. Makula iskemi səbəbindən proqnoz son dərəcə pisdir. Rubeosis iridis, gözlərin təxminən 50% -ində, ümumiyyətlə 2 ilə 4 ay arasında (90 günlük qlaukoma) inkişaf edir və neovaskulyar qlaukoma riski yüksəkdir. Retinal neovaskülarizasiya gözlərin təxminən 5% -də baş verir. Mümkün olduğu təqdirdə, iskemik CRVO olan xəstələr, ön seqmentin neovaskülarizasiyasının başlanğıcını müəyyən etmək üçün hər ay 6 ay ərzində müayinə edilməlidir. Növbəti müayinə əhəmiyyətli işemiya və makula ödemini aşkar etmək üçün ümumiyyətlə 2 ilə qədər olmalıdır [3] [5].

İşemik və qeyri -iskemik CRVO

Hayreh və collagues, iskemik CRVO təyin etmək üçün aşağıdakı ilkin meyarları istifadə etdilər:

"Görmə kəskinliyi üçün barmaqları yalnız 1-2 fut və ya daha pis bir vəziyyətdə sayın; görmə sahələri üçün yalnız V-4e hədəfini və ya daha pisini görmək qabiliyyəti; RAPD üçün>1.2 log vahidi; floresan fundus angioqrafiyası üçün, retinanın damar damarlarının kəskin yayılması qeyd olunur ; və oftalmoskopiya üçün geniş pambıq yunu ləkələri. (ERG təyin edən parametrlərdən biri kimi istifadə edilməmişdir). Ancaq xəstələri izlədikdən sonra RAPD>0.7 log vahidinin daha həssas və spesifik olduğunu aşkar etdilər.

Diferensiya testlərinin etibarlılığı [9] fərqli idi. Ən etibarlı RAPD>ERG>perimetri>görmə kəskinliyi>FFA (kəskin mərhələdə qənaətbəxş məlumat verməyə bilər)>Oftalmoloskopiya idi. RAPD və ERG birləşməsi demək olar ki, bütün halları fərqləndirə bilər.

Var (>0.7 günlük vahid neytral sıxlıq filtri)

Ümumi (30 dərəcə sahə periferik dəyişiklikləri qaçırdığı üçün Goldmann perimetrinin istifadəsi təklif olunur)

daha az disk/makula ödemi, qanama, pambıq yun ləkələri

Yüngül venoz bağırsaqlar və dilatasiya

Daha çox disk/makula ödemi, qanama, pambıq yun ləkələri

Şiddətli venoz bağırsaq və dilatasiya

Daha az perfüzyon sahəsi

Retinal kapilyarların 10 -dan çox disk sahəsi

Azaldılmış b dalğa amplitudası (həm fotopik, həm də skotopik ERG -nin normal orta dəyərinin ≤ 60% -i) və azalmış b/a

Ön seqmentin neovaskülarizasiyası/neovaskulyar qlaukoma şansı azdır

Anterior seqmentin neovaskülarizasiyası/neovaskulyar qlaukoma ehtimalı zəifdir

Vizual proqnoz mərkəzi retinal arteriya tıkanıklığından daha pis ola bilər

Görüntü Araşdırmaları

Floresan angioqrafiyası

Qeyri-iskemik CRVO-da, FA arteriovenoz tranzit vaxtında 20 saniyədən çox gecikmə, retinal qanaxmalarla maskalanma və damar divarının boyanmasını göstərir. Böyük retina damarları boyunca gec boyanma, orta retina damar tıxanmasının orta və ağır dərəcələrində xarakterik bir tapıntıdır. İskemik formada kapilyarların geniş yayılmayan sahələri vardır. Retinal kapilyar olmayan perfüzyonun 10-dan çox disk sahəsi neovaskülarizasiya riskinin artması ilə əlaqələndirilir.

Tercihen geniş bucaqlı fundus kamerası istifadə edərək, vaxtlı bir floresan angioqrafik tədqiqat, tıxanma dərəcəsini, kapilyar keçiriciliyinin dəyişməsinin şiddətini və retinal kapilyarların yayılmamasının dərəcəsini, xüsusilə də damardaxili qanaxmaların ən azı qismən həllindən sonra sənədləşdirə bilər. Periferik fundusun və posterior qütbün görünüşlərini daxil etmək vacibdir, çünki bu bölgələrdə kapilyarların yayılmaması ehtimalı yüksəkdir. Yayılmış birləşmiş qanaxmaların olması halında, kapilyarların bağlanma dərəcəsini angioqrafik olaraq təyin etmək mümkün olmaya bilər.

Optik Uyğunluq Tomoqrafiyası

Optik koherensiya tomoqrafiyası (OKT) makula ödeminin qiymətləndirilməsində və xüsusən də gedişin monitorinqində, xüsusən də ödemin müalicəsində faydalıdır.

Tipik olaraq, OKT subfoveal maye ilə və ya olmadan kistoid makula ödemi göstərir. Epiretinal membran və ya vitreomakulyar traksiyon da aydın ola bilər.

Yeni başlayan CRVO olan xəstələrdə, OKT, daxili nüvə və daxili pleksiform təbəqələr içərisində vasitəçi neyronların iskemi səbəbiylə pleksiform təbəqədə ehtimal olunan iskemik ödem sahələrini aşkar edə bilər [10].

Fundus Otofloresans

Fundus autofluorescence, yeni başlayan CRVO olan xəstələrdə fernə bənzər bir görünüş ilə perivenular hipoautofloresans aşkar edə bilər.

Bu görünüş, normal otofloresansın iskemik ödemdən maskalanmasından qaynaqlanır. Retinada toxuma şəffaflığı toxuma oksigenləşməsinin klinik göstəricisidir. CRVO ilə oksigenləşmənin azalması üçün ən həssas toxuma perivenular və xüsusilə oksigen istifadəsinin retina periferiyasına nisbətən daha yüksək olduğu posterior qütbdə olacaqdır. İskemik ödemin perivenular yeri, arterial axının azalması ilə əlaqədardır ki, bu da periarterial retinanın oksigenlə təmin olunmasına səbəb olur, bu da mövcud oksigeni özündə saxlayır və sonradan perivenular boşluğa çatmamış hemoglobini desaturasiya edir. Bu, tercihen makula yaxınlığında perivenular paylanmada yerləşən yamaqlı iskemik retinal ağartma kimi özünü büruzə verəcəkdir [10].

Laboratoriya testi

Klinik görünüşündən asılı olaraq aşağıdakı testləri nəzərdən keçirin:

Bütün xəstələr

  • Qan təzyiqi
  • Eritrositlərin çökmə dərəcəsi (ESR)
  • Tam qan sayı (FBC)
  • Təsadüfi qan qlükoza
  • Təsadüfi ümumi və HDL xolesterol
  • Plazma protein elektroforezi (çoxlu miyeloma kimi disproteinemiyalar)
  • Karbamid, elektrolitlər və kreatinin (hipertansiyonla əlaqəli böyrək xəstəliyi)
  • Tiroid funksiyası testləri (dislipidemiya ilə əlaqəli)
  • EKQ (hipertoniyanın ikincil sol mədəciyin hipertrofiyası)

İkitərəfli RVO, əvvəlki tromboz və ya ailə trombozu tarixi olan 50 yaşın altındakı xəstələrdə əlavə testlər.

  • Sinə rentgenoqrafiyası (sarkoidoz, vərəm)
  • C-reaktiv protein (CRP)
  • "Trombofiliya ekranı" (trombin vaxtı, protrombin vaxtı və aktivləşdirilmiş qismən tromboplastin vaxtı, antitrombin funksional təhlili, protein C, protein S, aktivləşdirilmiş protein C müqaviməti, faktor V Leiden mutasiyası, protrombin G20210A mutasiyası; antikardiolipin antikoru, lupus antikoagulyantı)
  • Otoantikorlar (romatoid faktor, anti-nüvə antikoru, anti-DNT antikoru)
  • Serum angiotensinə çevrilən ferment (ACE)
  • Plazma homosistein səviyyəsi
  • Treponemal serologiya
  • Karotid dupleks görüntüləmə (göz iskemik sindromu istisna olmaqla)

İdarəetmə

İzlə

CRVO-nun təqibi müxtəlif orqanlara uyğun və komplikasiyanın qarşısını almaq üçün hazırlanmışdır. Makula ödemi olmayan açıq-aşkar iskemik olmayan bir CRVO-da, ödemin inkişafını və ya pisləşən işemiyanı izləmək üçün 4-6 həftədən sonra ilkin izləmə aparılmalıdır. Görmə qabiliyyəti pisləşərsə, xəstəyə təmas etməsi barədə məlumat verilməlidir, çünki bu, əhəmiyyətli ödem və/və ya işemiyanın inkişafını göstərə bilər. Sonrakı təqiblər klinik mənzərədən asılıdır.

Makula ödemi varsa, anti-VEGF müalicəsi hal-hazırda birinci dərəcəli müalicədir. Başlanğıcda, müalicə reaksiyasını izləmək və makula ödemini minimuma endirmək üçün müalicəni davam etdirmək üçün OKT ilə aylıq təqibə ehtiyac var. Zaman keçdikcə, müalicənin reaksiyasından asılı olaraq enjeksiyon intervalları tənzimlənə bilər.

Mümkün olduğu təqdirdə, iskemik CRVO olan xəstələr, ön seqmentin neovaskülarizasiyasının başlanğıcını müəyyən etmək üçün hər ay 6 ay ərzində müayinə edilməlidir. CVOS -a görə rubeozun inkişafı üçün risk ilk 90 gün ərzində ən yüksəkdir. 6 ay ərzində risk yüksək olaraq qalır. Buna görə də, risk altında olan gözlərin rutin gonioskopiyası aparılmalı və midriazdan əvvəl şagird gözünün kənarları araşdırılmalıdır. Anti-VEGF müalicəsi dövründə, inyeksiyanı kəsərkən bu işemik gözləri yaxından izləmək vacibdir, çünki anti-VEGF dərmanı ilə neovaskulyarizasiya riski azalmış ola bilər.

Ümumi müalicə

Tibbi müalicənin mərkəzi retinal ven tıkanıklığının təbii gedişatını müsbət şəkildə dəyişdirdiyinə dair inandırıcı bir dəlil yoxdur. Pilot tədqiqatlar, trombosit və eritrosit birləşməsinin ağız inhibitoru və qanın viskozitesini azaltmaq üçün hemodilüsyon müalicəsinin bir qədər faydalı ola biləcəyini irəli sürdü. Streptokinazın venadaxili tətbiqi morbiditəni azaldır, ancaq intravitreal qanaxma riski səbəbindən heç vaxt xeyir görməmişdir.

Fəsadlar

CRVO -dakı hipoksik retina toxuması damar endotelial böyümə faktorunu (VEGF) və iltihab mediatorlarını buraxır və bununla da makula ödemi, vitreus qanaması və neovaskulyar qlaukomanın komplikasiyalarına səbəb olur.

Makula ödemi

Hal-hazırda, CRVO səbəbiylə makula ödemi üçün birinci sıra müalicə intravitreal bevacizumab, ranibizumab və ya aflibercept ilə anti-VEGF müalicəsidir. İkinci sıra müalicə tipik olaraq intravitreal triamsinolon və deksametazon implantını əhatə edir.

Müxtəlif müalicələrin xüsusi detallarını aşağıda tapa bilərsiniz:

Makula Şəbəkə Lazer

Makula ızgarası lazer tövsiyə edilmir, çünki angioqrafik olaraq makula sızmasını azalda bilər, ancaq görmə kəskinliyinə heç bir fayda verməz. CVOS, yaşlı xəstələrdə görmə kəskinliyi baxımından heç bir fayda göstərməmişdir, baxmayaraq ki, gənc xəstələrdə daha yaxşı kəskinliyə meyl müşahidə edilmişdir [11].

İntravitreal terapiya

Retinal Damar Tıxanması üçün Kortikosteroidə Qarşı Standart Baxım (SCORE)

2004-cü ilin noyabrından 2008-ci ilin fevral ayına qədər, RVO səbəbiylə makula ödemi ilə əlaqəli görmə itkisi üçün standart müalicə ilə 1 mq və 4 mq IVTA-nı müqayisə etmək üçün hazırlanmış SCORE tədqiqatına 271 CRVO xəstəsi daxil edildi. CRVO olan xəstələrdə (SCORE -CRVO sınağı) standart qayğı müşahidə idi. SCORE-CRVO sınağında, əsas nəticə-yəni, 12-ci aydan başlayaraq görmə kəskinliyi hərflərində 15 və ya daha çox bal əldə edən iştirakçıların faizi-1-mg müşahidə üçün 6.8, 26.5 və 25.6% idi. və müvafiq olaraq 4 mq qrupları. Görmə kəskinliyinin nəticələrindən fərqli olaraq, 12 ayda qruplar arasında retina qalınlığında heç bir fərq yox idi [12]. Optik tutarlılıq tomoqrafiyasına (OKT) görə- ölçülmüş mərkəzi retinal qalınlığa (CRT) görə, hər üç qrupda başlanğıcdan 12-ci aya qədər azalma müşahidə edildi.Görmə kəskinliyi nəticələrinə bənzər olaraq, yalnız 4-cü ayda 4 mq-lıq triamsinolon qrupu 1-mq və standart baxım qruplarına nisbətən mərkəz nöqtəsi qalınlığına daha böyük bir müalicə təsiri göstərdi. Mənfi hadisələr 4 mq-lıq triamsinolon qrupunda daha yüksək idi. Standart qulluq qrupu (2%) ilə müqayisədə triamsinolon qruplarında (4 mq qrupunda 41% və 1 mq qrupunda 7%) GİB-ini aşağı salan dərmanların dozadan asılı yüksək tezliyi var idi. Başlanğıcda fakik olan və yeni başlayan lens qeyri-şəffaflığı və ya 12 ay ərzində mövcud qeyri-şəffaflığın artması olan gözlərin nisbəti iki triamsinolon qrupunda daha çox idi (25-35%) [13] [14] [15]Mənfi hadisələr 4 mq-lıq triamsinolon qrupunda daha yüksək idi. Standart qulluq qrupu (2%) ilə müqayisədə triamsinolon qruplarında (4 mq qrupunda 41% və 1 mq qrupunda 7%) GİB-ini aşağı salan dərmanların dozadan asılı yüksək tezliyi var idi. Başlanğıcda fakik olan və yeni başlayan lens qeyri-şəffaflığı və ya 12 ay ərzində mövcud qeyri-şəffaflığın artması olan gözlərin nisbəti iki triamsinolon qrupunda daha çox idi (25-35%) [13] [14] [15]Mənfi hadisələr 4 mq-lıq triamsinolon qrupunda daha yüksək idi. Standart qulluq qrupu (2%) ilə müqayisədə triamsinolon qruplarında (4 mq qrupunda 41% və 1 mq qrupunda 7%) GİB-ini aşağı salan dərmanların dozadan asılı yüksək tezliyi var idi. Başlanğıcda fakik olan və yeni başlayan lens qeyri-şəffaflığı və ya 12 ay ərzində mövcud qeyri-şəffaflığın artması olan gözlərin nisbəti iki triamsinolon qrupunda daha çox idi (25-35%) [13] [14] [15]Başlanğıcda fakik olan və yeni başlayan lens qeyri-şəffaflığı və ya 12 ay ərzində mövcud qeyri-şəffaflığın artması olan gözlərin nisbəti iki triamsinolon qrupunda daha çox idi (25-35%) [13] [14] [15]Başlanğıcda fakik olan və yeni başlayan lens qeyri-şəffaflığı və ya 12 ay ərzində mövcud qeyri-şəffaflığın artması olan gözlərin nisbəti iki triamsinolon qrupunda daha çox idi (25-35%) [13] [14] [15]

Xülasə: 1 mq intravitreal triamsinolon, makula ödeminin müalicəsi üçün təsirli görünür və 4 mq dozadan daha təhlükəsizdir.

Ranibizumab, Mərkəzi Retinal Damar Oklüzyonu Tədqiqatından Sonra Makula Ödeminin Müalicəsi üçün (CRUISE)

2007-ci ilin iyul ayından 2008-ci ilin dekabr ayına qədər CRVO diaqnozu qoyulan 392 xəstəyə 6 ay müddətində 0.3 mq və ya 0.5 mq ranibizumab aylıq göz içi enjeksiyonları və ya saxta inyeksiyalar təyin edildi. Orta iş gözünün ən yaxşı düzəldilmiş görmə kəskinliyi (BCVA) 20/100, ortalama CRT 685.2 μm idi. Əsas effektivlik nəticəsi, 6 aylıq əsas BCVA -dan orta dəyişiklik idi; 6-cı ayda, 0.3- və 0.5-mq ranibizumab müalicə qruplarında olan xəstələr, saxta qrupdakı 0.8 hərflə müqayisədə sırasıyla 12.7 və 14.9 hərf əldə etmişlər. Ranibizumab inyeksiya edildikdən sonra BCVA məktub skorunda yaxşılaşma sürətli idi, xəstələr ilk enjeksiyondan 7 gün sonra ortalama 9 hərf qazandılar. İkincili nəticələr arasında, 6-cı ayda 0.3 və 0.5 mq ranibizumab qruplarında olan xəstələrin 46.2 və 47.7% -i,saxta qrupdakı xəstələrin 16.9% -i ilə müqayisədə, sırasıyla BCVA -dan ≥15 məktub əldə etmişdir. BCVA -nın sürətlə yaxşılaşması ilə bərabər, ranibizumabla müalicədən sonra mərkəzi foveal qalınlığında sürətli bir azalma oldu: 7 -ci gündə, hər iki ranibizumab qrupunda, başlanğıc CRT -dən orta azalma>250 μm idi, şam qrupunda azalma yoxdur. 6 aylıq müalicə müddətində endoftalmi, retina yırtığı və ya retina dekolmanı hadisələri olmamışdır [16] [17] [18].saxta qrupda heç bir azalma ilə müqayisədə. 6 aylıq müalicə müddətində endoftalmi, retina yırtığı və ya retina dekolmanı hadisələri olmamışdır [16] [17] [18].saxta qrupda heç bir azalma ilə müqayisədə. 6 aylıq müalicə müddətində endoftalmi, retina yırtığı və ya retina dekolmanı hadisələri olmamışdır [16] [17] [18].

Xülasə: 0.5 mq intravitreal ranibizumab, retina venasının tıkanması səbəbiylə makula ödeminin müalicəsi üçün FDA tərəfindən təsdiq edilmişdir.

Ozurdex CENEVA təhsil qrupu

Deksametazon, deksametazon intravitreal implant (DEX implant; Ozurdex) tərəfindən vitreus boşluğuna çatdırıla bilən güclü, suda çözünür kortikosteroiddir. Bir DEX implant, laktik turşunun bioloji olaraq parçalana bilən kopolimerindən və glikolik turşusu olan mikronlaşdırılmış deksametazondan ibarətdir.

Dərman -kopolimer kompleksi, xüsusi bir aplikator sistemindən istifadə edərək kiçik bir pars plana deşik vasitəsilə gözə daxil edildikdən sonra bir neçə ay ərzində deksametazonun ümumi dozasını tədricən buraxır.

Cəmi 1267 xəstə (DEX implant 0.7 mg: n = 427; DEX implant 0.35 mg: n = 414; sham: n = 426) Noyabr 2004 - Mart 2008 tarixləri arasında araşdırmaya cəlb edildi. Başlanğıcda görmə kəskinliyi təxminən Bütün qruplarda 20/80 və ortalama CRT təxminən 550 μm idi. 0.7 və ya 0.35 mq DEX implant alan gözlər, saxta müalicə alan gözlərə nisbətən BCVA-da 15 hərfli bir yaxşılaşma əldə etdi; əlavə olaraq, 0.7 mq olan DEX implant qrupundakı cavab nisbətləri, 0.35 mq olan DEX implant qrupundakından çox vaxt yüksək idi. DEX implantının görmə kəskinliyindəki daha böyük yaxşılaşmalar, saxta müalicədə görüldüyündən daha çox OKT ölçülü CRT-də daha böyük bir azalma ilə müşayiət olundu.

Görmə kəskinliyindəki nəticələr, OKT ilə ölçülən retina qalınlığının azalmasından daha uzun müddət davam etdi, bu da CRT -dəki dəyişikliklərə əlavə olaraq DEX implantasiyası ilə müalicə olunan RVO gözlərində görmə kəskinliyini təsir edə biləcəyini göstərir. DEX implant müalicəsi qrupunda saxta qrupa nisbətən xeyli yüksək nisbətdə meydana gələn mənfi hadisələr göz ağrısı, göz hipertansiyonu və ön kamera hüceyrələri idi; Müalicə qrupları arasında katarakt nisbətində statistik olaraq əhəmiyyətli bir fərq yox idi, ancaq müalicənin kataraktın meydana gəlməsinə təsirini müəyyən etmək üçün 180 gün kifayət qədər uzun bir iş müddəti ola bilməz. DEX implantla müalicə olunan xəstələrin əksəriyyətində GİB -də ciddi artım müşahidə olunmamışdır; zirvədə (60 -cı gün) bütün gözlərin 16% -dən azında GİB ≥25 mmHg -ə qədər artmışdır.GİB -in artması tipik olaraq müvəqqəti idi və GİB -nin yüksəlməsi hallarının demək olar ki, hamısı müşahidə və ya topikal dərmanlarla idarə olunurdu [19] [20].

Xülasə: İntravitreal deksametazon implant hazırda retinal ven tıkanıklığı səbəbiylə makula ödeminin müalicəsi üçün FDA tərəfindən təsdiq edilmişdir.

Mərkəzi Retinal Damar Tıxanmasından Sonra Makula Ödeminin Müalicəsi üçün Aflibercept (COPERNICUS/GALILEO)

CRVO diaqnozu qoyulan xəstələr, Mərkəzi Retinal Damar Tıxanmasında VEGF Trap-Eye-in Təkrar Intravitreal İdarə Edilməsinin 3-cü Fazalı Qiymətləndirilməsində: Faydalılıq və Təhlükəsizlik (COPERNICUS) və VEGF Tələsi ilə Mərkəzi Retina Damarında Eksudatların Sızmasını Məhdudlaşdıran Ümumi Qiymətləndirmə Göz (GALILEO) tədqiqatları, 2 mq dozada 6 aylıq VEGF Trap-Eye (aflibercept) və ya saxta enjeksiyonlar aldı. Hər iki sınaqdakı xəstələr 3: 2 nisbətində randomizə edildi, 114 xəstə aflibercept qəbul etmək üçün randomizə edildi və COPERNICUS -da 73 nəzarət qolu üçün randomizə edildi, 104 xəstə aflibercept almaq üçün randomizə edildi və GALILEO -da 68 nəzarət qolu randomizə edildi. İlk 6 ayın sonunda, təsadüfi olaraq təsadüfən təsadüfən götürülmüş bütün xəstələrə daha 6 ay müddətinə (lazım olduqda) dozalar verildi.COPERNICUS sınağında, ilk 6 ayda saxta inyeksiya ilə randomizə edilmiş xəstələr afliberceptə keçə bildilər.pro nataikinci 6 ayda dozaj. Araşdırmaların ikinci 6 ayında, bütün xəstələr xilasetmə lazer müalicəsi üçün uyğun idi. COPERNICUS sınağında, ayda 2 mq aflibercept alan xəstələrin 56.1% -i, saxta inyeksiya alan xəstələrin 12.3% -i ilə müqayisədə, başlanğıcdan ən az 15 görmə məktubu əldə etdi. GALILEO tədqiqatında, ayda 2 mq aflibercept alan xəstələrin 60.2% -i, tədqiqatın əsas son nöqtəsi olan saxta iynə alan xəstələrin 22.1% -i ilə müqayisədə, başlanğıcdan ən az 15 görmə məktubu əldə etdi. Ayda 2 mq aflibercept alan xəstələr, orta hesabla 18 görmə məktubu əldə edir, ikincil son nöqtəsi olan saxta inyeksiya ilə 3.3 hərf qazanır. Aflibercept ümumiyyətlə yaxşı tolere edilirdi və ən çox görülən mənfi hadisələr ümumiyyətlə intravitreal enjeksiyonlarla əlaqəli hadisələrdir;aflibercept qrupunda ciddi göz mənfi hadisələri nadir hallarda (3,5%) və daha çox nəzarət qrupunda (13,5%) baş vermişdir. Qeyri-gözlə görülə bilən xoşagəlməz hadisələrin baş vermə tezliyi, müalicə qolları arasında yaxşı balanslaşdırılmışdır.

Xülasə: İntravitreal aflibercept hazırda retina venasının tıkanması səbəbiylə makula ödeminin müalicəsi üçün FDA tərəfindən təsdiq edilmişdir.

Retinal Damar Tıkanması 2 (SCORE2) Denemesi üçün Müqayisəli Müalicələrin öyrənilməsi

2014 -cü ilin sentyabr ayından 2015 -ci ilin noyabr ayına qədər ABŞ -dakı 66 xüsusi praktikada və ya akademik mərkəzdə 362 xəstə e -fanıöyrənmək üçün qeyd edildi.CRVO və ya HCRVO səbəbiylə makula ödemi olan xəstələrdə görmə kəskinliyində bevacizumab və aflibercept fecti. SCORE2 hər 4 həftədən bir 6 aya qədər bevacizumab (1.25 mg) və ya aflibercept (2.0 mg) intravitreal enjeksiyonlar almaq üçün xəstələrin 1: 1 randomizə edildiyi randomizə edilmiş aşağı olmayan bir araşdırma idi. Əsas nəticə görmə kəskinliyindəki məktubdakı ortalama dəyişiklik idi. baldan (VALS) 6-cı aya qədər 5 hərfdən aşağı olmayan bir fərqlə. 6-cı ayda, aflibercept qrupundakı 18.9 hərfdən aşağı olmayan meyarlara cavab verən bevacizumab qrupundakı 18.6 hərfdən orta vizual məktub skoru artımı var. Aflibercept qrupunda, 114 göz (65.1%) 6 -cı aydakı bevacizumab qrupundakı 106 gözlə (61.3%) müqayisədə ən az 15 hərf qazanmanın ikincil nəticəsini əldə etmişdi.Hər bir qrupda 2% -dən az 6-cı ayda>15 hərf itkisi yaşandı. Hər iki qrup da aflibercept qrupunda 387 um ilə müqayisədə 6-cı ayda orta hesabla 425 um azalma ilə birlikdə SD-OCT mərkəzi alt sahə qalınlığının azaldığını göstərdi. bevacizumab qrupunda. Ödün tam həllinə nail olan bevacizumab qrupundakı 29% ilə, aflibercept gözlərinin 54% -i olan makula ödeminin tam həllində əhəmiyyətli bir fərq var idi. Hər iki qrupdakı mənfi hadisələr, bevacizumab qrupunda endoftalmi (mədəniyyət mənfi) bildirilməsi ilə göz içi təzyiqinin yüksəlməsini ehtiva edir. [21] [22]Hər iki qrup, bevacizumab qrupundakı 387 um ilə müqayisədə, aflibercept qrupunda 6-cı ayda orta hesabla 425 um azalma ilə SD-OCT mərkəzi alt sahə qalınlığının azaldığını göstərdi. Ödün tam həllinə nail olan bevacizumab qrupunda, 54% aflibercept gözləri olan makula ödeminin tam həllində əhəmiyyətli bir fərq var idi. Hər iki qrupdakı mənfi hadisələr, bevacizumab qrupunda endoftalmi (mədəniyyət mənfi) bildirilməsi ilə göz içi təzyiqinin yüksəlməsini ehtiva edir. [21] [22]Hər iki qrup, bevacizumab qrupundakı 387 um ilə müqayisədə, aflibercept qrupunda 6-cı ayda orta hesabla 425 um azalma ilə SD-OCT mərkəzi alt sahə qalınlığının azaldığını göstərdi. Ödün tam həllinə nail olan bevacizumab qrupundakı 29% ilə, aflibercept gözlərinin 54% -i olan makula ödeminin tam həllində əhəmiyyətli bir fərq var idi. Hər iki qrupdakı mənfi hadisələr, bevacizumab qrupunda endoftalmi (mədəniyyət mənfi) bildirilməsi ilə göz içi təzyiqinin yüksəlməsi idi. [21] [22]Hər iki qrupdakı mənfi hadisələr, bevacizumab qrupunda endoftalmi (mədəniyyət mənfi) bildirilməsi ilə göz içi təzyiqinin yüksəlməsini ehtiva edir. [21] [22]Hər iki qrupdakı mənfi hadisələr, bevacizumab qrupunda endoftalmi (mədəniyyət mənfi) bildirilməsi ilə göz içi təzyiqinin yüksəlməsini ehtiva edir. [21] [22]

Əlavə olaraq, SCORE2, 6-dan sonra protokolla yaxşı cavab verən iştirakçılarda görmə kəskinliyi və mərkəzi retina qalınlığı ilə əlaqədar olaraq aflibercept və ya bevacizumabın 6 aydan 12 aya qədər uzadılması (TAE) dozasını müqayisə etdi. aylıq aflibercept və ya bevacizumab enjeksiyonları. TAE dozası, aylıq dozadan 6 ay ərzində orta hesabla 1-2 dəfə az inyeksiya ilə nəticələndi. TAE və aylıq cədvəllər arasında 12 aylıq görmə kəskinliyi fərqləri müşahidə edilməmişdir. Bununla birlikdə, aylıq və TAE qolları arasındakı görmə kəskinliyi fərqlərinə olan etibar intervallarının genişliyi səbəbindən, araşdırma 2 dozaj rejiminin oxşar görmə nəticələri ilə əlaqəli olduğu qənaətinə gələ bilmədi. [23]

SCORE2, 6 aylıq aflibercept və ya bevacizumab inyeksiyasından sonra protokolda yaxşı cavab verməyən gözlərdə fərqli bir VEGF əleyhinə agentə və ya intravitreal deksametazona keçmənin təsirini də qiymətləndirdi. Aylıq aflibercept alan gözlər deksametazon implantına, aylıq bevacizumab alan gözlər əvvəlcə aylıq aflibertseptə, sonra isə TAE rejiminə keçildi. Cəmi 49 göz araşdırıldı. Bevacizumab -a zəif cavab verdikdən sonra aflibercept ilə müalicə olunan gözlər VA və CST -də yaxşılaşmışdır. Daha az gözlər (14/49) afliberceptə zəif cavab verdi və buna görə də deksametazona keçildi. Araşdırma, az sayda göz və müqayisə qruplarının olmaması səbəbindən keçid strategiyasının müalicəni davam etdirməkdən üstün olduğu qənaətinə gələ bilmədi. [24]

Neovaskulyarizasiya

CVOS Araşdırmasında, iris və bucaq neovaskulyarizasiyasının inkişafından əvvəl panretinal fotokoaqulyasiyanın (PRP) həyata keçirilməsinin, profilaktik müalicə irisin və bucağın qarşısını tamamilə almadığı üçün tez-tez müayinələrin aparılması şərtilə heç bir fayda olmadığı tam olaraq təsbit edilmişdir. neovaskülarizasiya. Bundan əlavə, PRP -ə cavab olaraq irisin regressiyası və bucaq neovaskülarizasiyası daha əvvəl müalicə olunmamış gözlərdə daha çox baş verir. İrisin və bucaq neovaskulyarizasiyasının inkişaf etdiyi gözlərdə dərhal lazer PRP (1500-3000 yanıq, 0,5-0,1 saniyə, bir yanma eni aralığında) aparılmalıdır. Bəzi hallarda, rubeozun geriləməsi və ya irəliləməyə davam etməsi halında əlavə müalicə tələb olunur. Seçilmiş hallarda intravitreal anti-VEGF enjeksiyonları əlavə olaraq istifadə edilə bilər.CVOS nəticələrinə əsaslanaraq yuxarıda müzakirə edildiyi kimi, iris və ya açı neovaskülarizasiyasının inkişafı üçün hər ay xəstələri müayinə etmək vacibdir.

Vitreus qanaması

Vitreus qanaması qəfil görmə pozulmasına səbəb ola bilər və PRP -ni maneə törədə bilər. Vitreus qanaması olan CRVO üçün son vaxtlara qədər standart bir müalicə olmamışdır. Hal -hazırda həll olunmamış vitreus qanaması üçün intraoperativ PRP ilə eyni vaxtda həyata keçirilən pars plana vitrektomiya idarəetmə strategiyasıdır. Vitreektomiyanın CRVO -ya bağlı vitröz hemorajiya üçün faydaları göz qabağındadır. Birincisi, qeyri -şəffaf qanaxmanı aradan qaldırır və görmə qabiliyyətini yaxşılaşdıra bilən görmə oxunu təmizləyir. İkincisi, PRP əməliyyat zamanı tamamilə həyata keçirilə bilər. Bundan əlavə, tədqiqatlar göstərir ki, vitrektomiya uzun aylar ərzində oksigen gərginliyini artırır, CRVO -dan sonra işemik vəziyyəti nisbətən azaldır və neovasküler qlaukomanın qarşısını alır. Anti-VEGF müalicəsinin CRVO səbəbiylə vitreus qanamasına təsiri haqqında az məlumat var. Teorik olaraqanti-VEGF, vitreus qanaması olan CRVO-nun müalicəsində potensial rol oynaya bilər, çünki proliferativ diabetik retinopatiyanın ikincili vitreus qanaması kimi xəstəliklərə bənzər bir patogenezi paylaşır.

Proqnoz

Sonradan iskemik olmayan hallarda, təxminən 50%-də görmə normala və ya normaya yaxınlaşdıqda proqnoz olduqca əlverişlidir. Görmə zəifliyinin əsas səbəbi ikincil RPE dəyişikliklərinə səbəb ola biləcək xroniki makula ödemidir. Proqnoz müəyyən dərəcədə ilkin görmə kəskinliyi ilə bağlıdır:

  • 20/60 və ya daha yaxşı, ehtimal ki, belə qalacaq
  • 20/80-20/200, klinik gedişat dəyişkəndir və görmə sonradan yaxşılaşa, eyni qala və ya pisləşə bilər
  • 20/200 -dən daha pis, yaxşılaşma ehtimalı yoxdur



Makula iskemi səbəbindən iskemik CRVO -nun proqnozu son dərəcə pisdir. Rubeosis iridis, gözlərin təxminən 50% -ində, adətən 2 ilə 4 ay arasında (100 günlük qlaukoma) inkişaf edir və neovaskulyar qlaukoma riski yüksəkdir. Optikosiliar şantların inkişafı gözü ön seqmentin neovaskülarizasiyasından qoruya bilər və ehtimal ki, riskin kəskin şəkildə azaldığını göstərir. Retinal neovaskülarizasiya gözlərin təxminən 5% -də baş verir.