Sağlam bir gəncdə dəzgah mətbuatından sonra kəskin sinə ağrısı

Göndərildi: 08.09.2021
Məqalənin müəllifi Adəm Quliyev

Dar bir skamyada uzanaraq ağırlıqların tam qol uzanmasına qədər təkrar qaldırılmasını nəzərdə tutan dəzgah məşqləri, sadə pektoral əzələ gərginliyindən aorta və koronar arter diseksiyasına qədər kəskinlikdə dəyişən komplikasiyalarla əlaqələndirilmişdir. Fiziki cəhətdən sağlam və əvvəllər asemptomatik olan 39 yaşlı kişi, dəzgahda məşqdən sonra kəskin sinə ağrısı ilə müraciət etdi. Diaqnostik qiymətləndirmə kritik çox damar koronar okklüziv xəstəliyin kəşfinə və sonradan yüksək lipoprotein səviyyələrinə (a) səbəb oldu. Köməkçi testlərin ağıllı istifadəsi "aşağı riskli" bir xəstədə "yüksək riskli" şərtlərin mövcudluğunu müəyyən edə bilər. Kəskin sinə ağrısı olan gənc yetkinlərin təcili yardım şöbəsinin müayinəsi, uyğun müalicəyə ən yaxşı yol göstərmək üçün geniş potensial etioloji spektri nəzərə almalıdır.

Giriş

Sinə ağrısı olan bir xəstənin ilkin qiymətləndirilməsi, uyğun bir müalicəyə başlamaq üçün ciddi bir səbəbi müəyyən etmək və ya istisna etmək istəyir. Tarixin elementləri klinisyene, kəskin sinə ağrısı olan bir xəstənin həyatı üçün təhlükəli bir xəstəlik prosesi keçirə biləcəyini təyin etməyə kömək edir. Semptomların başlamasından əvvəl edilən fəaliyyətlər, potensial etiologiyaya dair ipuçları verə bilər. Ürək -damar xəstəliyi üçün risk faktorlarının varlığının (və ya olmamasının) müəyyən edilməsi proqnostik əhəmiyyət kəsb edir; lakin təcili yardım şöbəsinin ilkin təqdimatında məlumatlar natamam və ya əskik ola bilər.

Vəziyyət hesabatı

39 yaşında bir kişi, ev idman zalında dəzgah basması məşqindən sonra bir neçə saat davam edən orta şiddətli 5/10 orta sinə ağrısı ilə müraciət etdi. Ağrı, sinəsindən ağırlaşan, hər iki çiyinə arxadan yayılan bir kərpic hissi kimi təsvir edilmişdir. Ağrı aktivlik və ya ilhamla pisləşmədi. Nəfəs darlığını inkar etdi. Həm də hər iki qolun karıncalanma paresteziyalarını bildirdi, ancaq baş ağrısı, boyun ağrısı və ya motor zəifliyini inkar etdi. Ağrı başladıqdan sonra başının tərlədiyini və tərləmə hiss etdiyini ifadə etdi; arada bir qaşınma və turşu axınının hiss olunmasını da bildirdi. Təkmilləşdirilmədən iki aspirin tableti (325 mq) və reseptsiz satılan maye antasidi qəbul etdi.

Xəstə gündəlik olaraq ağırlıq qaldırdığını və ya basdığını və sinə ağrısı və ya nəfəs darlığının əvvəlki əlamətləri olmadan hər həftə 6-10 mil qaçdığını bildirdi. Əks halda sağlam idi; hipertansiyon, diabet və ya dislipidemiya tarixi yox idi; "sağlam" adlandırdığı bir pəhriz istehlak etdi; multivitaminlərdən başqa heç bir dərman qəbul etmirdi. Son səfərləri, yaralanmalarını, xəstəliklərini və ya immobilizasiyasını rədd etdi. Tütün, anabolik steroidlər, stimulantlar və ya qeyri -qanuni dərmanlardan istifadə etməyi rədd etdi. Valideynlərində və ya qardaşlarında koronar arter xəstəliyi (KAH) tarixi olmayıb.

Fiziki müayinə zamanı arıq və əzələli, narahat bir görünüşlü bir adam ortaya çıxdı. Ürək dərəcəsi dəqiqədə 114 vuruş, qan təzyiqi 115/81 və tənəffüs tezliyi 18 idi. Otaq havasında oksigen doyması 98% olan afebril idi. Həkim müayinəsi zamanı ürək dərəcəsi dəqiqədə 68 vuruşa enmişdi. Ürək monitorunda vaxtaşırı mədəciyin daralması ilə sinus ritmi aşkar edilmişdir. Ağciyərləri aydın, ürək səsləri normal, periferik nəbzlər simmetrik, qarın boşluqları yoxdur və periferik ödem yox idi. Dana həssaslığı yox idi. Anterior sinə divarında yüngül bir həssaslıq var idi, ancaq palpasiya ağrını tamamilə təkrarlamadı. Bundan əlavə, onurğa incəliyi yox idi; əl tutacaqları bərabər idi; və hisslər üst ekstremitələrə yüngül toxunmaq üçün toxunulmaz idi.

Təqdim olunan elektrokardioqramda (EKQ), vaxtaşırı vaxtından əvvəl ventrikulyar daralmalar, sağ dəstə filialı bloku və lateral aparatlarda incə ST-seqment çökmələri olan normal sinus ritmi aşkar edilmişdir (Şəkil 1). Müqayisə üçün əvvəllər EKQ yox idi.

Normal sinus ritmini və vaxtaşırı erkən ventrikulyar kompleksləri, sağ dəstə budağını və V4-V6-da 0.5-1 mm ST-seqment çökəkliyini göstərən elektrokardioqram.

Xəstənin sinə ağrısının dəzgah basqısı məşqləri ilə əlaqəsi və sinə divarının həssaslığının olması, pektoral əzələ gərginliyi və ya kostokondrit kimi xoşxassəli bir səbəbi ifadə etsə də, xəstənin simptomlarının şiddəti daha ciddi şərtlər üçün araşdırmaya səbəb oldu. Normal böyrək funksiyası indeksləri qayğı nöqtəsi testi ilə qayıtdıqdan sonra, venadaxili kontrastlı sinə kompüter tomoqrafiyasına göndərildi. Tarama normal oxundu; ürək genişlənmədi; aorta diseksiyası və ya anevrizma, ağciyər emboliyası və ya perikard efüzyonuna dair heç bir dəlil yox idi.

Xəstə radioloji prosedurdan qayıtdıqdan sonra əlavə laboratoriya nəticələri əldə edildi. Ən əhəmiyyətlisi, troponin-I 2,1 ng/ml (normal,

Ürək kateterizasiyası kritik çoxsaylı CAD aşkar etdi (Şəkil 2). Sağ koronar arteriyanın 100% oklüziyası, sol öndən enmənin 100% okklüziyası, sirkumfleksin 90% oklüziyası və aşağı divar akinezi olan 95% obtuse marginalların tıkanması var idi (Şəkil 2). Koronar diseksiyaya dair heç bir dəlil yox idi. Basınç agentlərinə qarşı müqavimət göstərməyən hipotansiyon, aorta içi balon pompasının yerləşdirilməsini tələb edirdi. Koronar lezyonlar geniş olduğundan stentləmə ilə angioplastika texniki cəhətdən mümkün deyildi. Xəstəyə təcili olaraq dörd damar koronar revaskulyarizasiya edildi. Əməliyyatdan sonra ekokardioqrafiya ilə təyin olunan ürək funksiyası əməliyyatdan əvvəl boşalma hissəsinin 30% -dən 40% -ə qədər yaxşılaşmışdır.Xəstənin gözlənilməz dərəcədə ağır (və əvvəllər asimptomatik) koronar okklüziv xəstəliyinin diaqnostik tədqiqatına normal xolesterol və trigliseridlər daxildir; lakin xəstədə 251 mq/dL (normal,

Ürək kateterizasiyası, 25 dərəcə kaudal angulyasiya ilə sağ ön oblik proyeksiya; 100% sol ön enən okklüziya, 90% sirkumfleks okklüziyası və 1 və 2 geniş marginalların 95% oklüziyası.

Müzakirə

Kəskin sinə ağrısı ilə müraciət edən sağlam bir yetkinin klinik qiymətləndirilməsi, əvvəllər məlum olan bir xəstə ilə müqayisədə geniş potensial etioloji spektri nəzərə almalıdır. Kəskin miokard infarktının 10% -dən az hissəsi tədqiqatçılar tərəfindən 40-45 yaş arasında təyin olunan "gənc" yetkinlərdə olur; lakin, insidensiyanın son onilliklərdə artdığı görünür. 1-3 Miokard infarktı olan gənclərin əvvəllər angina anamnezinə malik olma ehtimalı daha azdır və angioqrafik cəhətdən normal koronar arteriyalara və ya tək damar xəstəliyinə tutulma ehtimalı daha yüksəkdir. Miyokard infarktı olan gənc yetkinlərin çoxu, Framingham Ürək Araşdırması tərəfindən təyin edildiyi kimi, hipertansiyon, şəkərli diabet, tütün çəkmə, hiperlipidemiya və ailə tarixi daxil olmaqla bir və ya daha çox ənənəvi CAD risk faktoruna malikdir.CAD ilə birinci dərəcəli qohum olaraq təyin olunur. 3

Potensial kəskin koronar sindromlu bir xəstənin qiymətləndirilməsi üçün təcili yardım həkiminə risk təbəqələşməsində kömək etmək üçün çoxsaylı qərar vermə vasitələri mövcuddur. 5 Əksər klinik qərar vermə vasitələri tarixi, yaşı və risk faktorlarını EKQ nəticələri ilə birləşdirir; Kardiyak biyomarker nümunəsi qərar vermə skorlarında möhkəm şəkildə yer alır. 6 Ürək biomarkerlərinin həddindən artıq sınanması yalan pozitiv troponin nəticələri potensialına malik olsa da, sonradan lazımsız təqib invaziv testlərə səbəb olur, CAD-ın hər yerdə olması və buraxılmış diaqnozun mənfi nəticələri təcili yardım şöbəsində liberal troponin testini zəruri edir. ) qəbulu. 7 ÜRƏK (tarix, EKQ, yaş, risk faktorları, troponin) skoru, kəskin sinə ağrısı olan bir ED xəstəsində əsas mənfi ürək hadisələrinin riskini sadə qiymətləndirməyə imkan verir.8 Yüksək həssas ürək troponin testi, kəskin miokard zədələnməsini tez və erkən aşkar etməyə imkan verir. 9 Bu vəziyyətdə xəstəyə, əsasən, normanın yuxarı həddinin>2 qatından yuxarı ölçülmüş troponin yüksəlməsi səbəbiylə, böyük mənfi ürək hadisələrinin orta riski ilə uyğun bir ÜRƏK skoru verildi.

Erkən CAD -ın daha az tanınan etiologiyalarına kollagen damar xəstəlikləri, Takayasu arteriti, Kawasaki xəstəliyi, antifosfolipid sindromu, hipereosinofilik sindrom, trombositemi və hiperlipoproteinemiya daxildir (a) (Cədvəl 1). 10 Lp (a) protrombotik və proaterogenik xüsusiyyətlərə malikdir və struktur olaraq plazminogenə bənzəyir. 11 Yüksəlmiş Lp (a) genetik vasitəçiliyinə malikdir və erkən CAD üçün müstəqil risk faktoru kimi tanınır. 12 Lp (a) səviyyəsinin 60 mq/dL -dən yuxarı olması digər ürək -damar risk faktorları üçün düzəliş edildikdən sonra CAD ilə müsbət əlaqələndirilir. 13 Müəyyən əhali qruplarında, xüsusən də Cənubi Asiyalılar və Sahara-Sahara Afrikalılarda, patoloji cəhətdən yüksək Lp (a) insidansı daha yüksəkdir.14 Lp (a) kəskin miokard infarktı olan xəstələrdə spesifik koronar arteriya lövhə morfologiyası ilə əlaqəli anormallıqların müşahidə edildiyi; Lp (a) səviyyəsi 25 mq/dL -dən çox olan xəstələrdə daha böyük lövhə nürozu olduğu, buna görə də lövhə qırılmasına daha çox meylli olduğu müşahidə edilmişdir. 15 Yüksək Lp (a) üçün optimal müalicə araşdırılır; statinlər, niasin və balıq yağı əlavələri təyin edildi və ağır, tibbi cəhətdən odadavamlı hallarda aferez istifadə edildi. 16 İntensiv məşqlər fibrinogen kimi kəskin fazalı reaktivlərdə ölçülə bilən artımlarla nəticələnsə də, sıx fiziki fəaliyyətdən sonra Lp (a) da nə müsbət, nə də zərərli dəyişikliklər müşahidə edilməmişdir; üstəlik, müntəzəm məşq proqramının hiperlipoproteinemiyanı azaltdığı göstərilməmişdir (a). 13, 17Lp (a) səviyyəsi 25 mq/dL -dən çox olan xəstələrdə daha böyük lövhə nürozu olduğu, buna görə də lövhə qırılmasına daha çox meylli olduğu müşahidə edilmişdir. 15 Yüksək Lp (a) üçün optimal müalicə araşdırılır; statinlər, niasin və balıq yağı takviyeleri təyin edildi və ağır, tibbi cəhətdən odadavamlı hallarda aferez istifadə edildi. 16 İntensiv məşqlər fibrinogen kimi kəskin fazalı reaktivlərdə ölçülə bilən artımlarla nəticələnsə də, sıx fiziki fəaliyyətdən sonra Lp (a) da nə müsbət, nə də zərərli dəyişikliklər müşahidə edilməmişdir; üstəlik, müntəzəm məşq proqramının hiperlipoproteinemiyanı azaltdığı göstərilməmişdir (a). 13, 17Lp (a) səviyyəsi 25 mq/dL -dən çox olan xəstələrdə, daha böyük lövhə nürozu olduğu, buna görə də lövhə qırılmasına daha çox meylli olduğu müşahidə edildi. 15 Yüksək Lp (a) üçün optimal müalicə araşdırılır; statinlər, niasin və balıq yağı takviyeleri təyin edildi və ağır, tibbi cəhətdən odadavamlı hallarda aferez istifadə edildi. 16 İntensiv məşqlər fibrinogen kimi kəskin fazalı reaktivlərdə ölçülə bilən artımlarla nəticələnsə də, sıx fiziki fəaliyyətdən sonra Lp (a) da nə müsbət, nə də zərərli dəyişikliklər müşahidə edilməmişdir; üstəlik, müntəzəm məşq proqramının hiperlipoproteinemiyanı azaltdığı göstərilməmişdir (a). 13, 17statinlər, niasin və balıq yağı takviyeleri təyin edildi və ağır, tibbi cəhətdən odadavamlı hallarda aferez istifadə edildi. 16 İntensiv məşqlər fibrinogen kimi kəskin fazalı reaktivlərdə ölçülə bilən artımlarla nəticələnsə də, sıx fiziki fəaliyyətdən sonra Lp (a) da nə müsbət, nə də zərərli dəyişikliklər müşahidə edilməmişdir; üstəlik, müntəzəm məşq proqramının hiperlipoproteinemiyanı azaltdığı göstərilməmişdir (a). 13, 17statinlər, niasin və balıq yağı əlavələri təyin edildi və ağır, tibbi cəhətdən odadavamlı hallarda aferez istifadə edildi. 16 İntensiv məşqlər fibrinogen kimi kəskin fazalı reaktivlərdə ölçülə bilən artımlarla nəticələnsə də, sıx fiziki fəaliyyətdən sonra Lp (a) da nə müsbət, nə də zərərli dəyişikliklər müşahidə edilməmişdir; üstəlik, müntəzəm məşq proqramının hiperlipoproteinemiyanı azaltdığı göstərilməmişdir (a). 13, 17müntəzəm məşq proqramının hiperlipoproteinemiyanı azaltdığı göstərilməmişdir (a). 13, 17müntəzəm məşq proqramının hiperlipoproteinemiyanı azaltdığı göstərilməmişdir (a). 13, 17

Cədvəl 1

Koroner arter xəstəliyinin nadir etiologiyası

Kollagen damar xəstəlikləri, o cümlədən sistemik lupus eritematoz
Takayasu arteriti
Kawasaki xəstəliyi
Antifosfolipid sindromu
Hipereosinofilik sindrom
Trombositemiya
Hiperlipoproteinemiya (a)

Yüksək səviyyəli fiziki fəaliyyət və müntəzəm məşq proqramı ürək -damar sağlamlığına müsbət fayda verəcəyi yaxşı bilinir. 18 Kəskin ürək hadisələri riski, fiziki fəaliyyət zamanı artmasına baxmayaraq, müntəzəm olaraq idman edən xəstələrdə daha az rast gəlinir. 19 İştirak öncəsi sağlamlıq müayinəsində iştirak edən klinisyenler, ziddiyyətli təlimatlarla çaşqınlıq içərisindədirlər; bilinən xəstəliyi olan xəstələrin müəyyənləşdirilməsi və simptomları ilə əlaqədar diqqət çəkilir. Rutin EKQ rəhbərliyində sağlamlığın qiymətləndirilməsi Avropa Kardiologiya Cəmiyyəti tərəfindən müdafiə olunur; lakin, Amerika İdman Tibb Kolleci, bu qrupda idmanla əlaqəli ürək hadisələrinin nadir hallarını nəzərə alaraq, asimptomatik idmançıların məcburi tibbi qiymətləndirilməsini tövsiyə etmir. 20-22

Bu vəziyyət, sağlam və əvvəllər asemptomatik olan gənclərin əhəmiyyətli bir CAD -ə sahib ola biləcəyini və etməsini vurğulayır. Klinisyenler, kəskin sinə ağrısı olan bir gənc yetkin xəstəni qiymətləndirərkən, xəstənin koronar risk profilinə töhfə verə biləcək nadir və tanınmayan faktorları bildikləri üçün xəbərdarlıq edilir.